《广州市高危妊娠管理办法(修订)》

为进一步规范我市医疗保健机构的高危妊娠管理工作，保障母婴安全，我局组织专家制定了《广州市高危妊娠管理办法(修订)》，现印发给你们，请认真贯彻执行。《广州市高危妊娠管理办法》(穗卫[1996]69号)、《广州市孕产妇三级转诊管理规定(试行)》(穗卫妇[1998]6号)和《广州市高危妊娠评定标准(修订)》(穗卫基(2006)15号)同时废止。二○○九年九月八日广州市高危妊娠管理办法(修订)为进一步规范我市医疗保健机构高危妊娠管理工作，保障母婴安全，降低孕产妇及围产儿死亡率，特制定本管理办法。一、高危妊娠的定义凡妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素，可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者，称为高危妊娠。二、高危妊娠的范围(一)特殊基本情况：包括年龄18岁或≥35岁，体重40kg或85kg或过度肥胖(超过标准体重20%)，身高145cm。(二)先天异常或遗传病家族史：夫妇一方或双方先天异常或具有遗传性疾病家族史。(三)不良嗜好和不良接触史：有吸烟(每天10支以上)、酗酒、吸毒等不良嗜好；孕期接触过可以致畸因素，如服用对胎儿有影响的药物、接触有毒物质等。(四)不良孕产史：多次人工流产或自然流产，早产史、死产史、死胎史、新生儿死亡史、畸形儿史、阴道难产史、产后出血史等。(五)患有产科并发症：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少或过多、胎儿生长受限、先兆早产、胎膜早破、母儿血型不合、过期妊娠等。(六)患有内外科合并症：妊娠合并心脏病、肝病、高血压、肾脏疾病、系统性红斑狼疮、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、血液病、严重贫血、肺结核、胸廓畸形、精神病、性病及其他感染等。(七)可能发生分娩异常的因素：胎位异常、巨大胎儿、骨盆异常、软产道异常、多胎妊娠、盆腔肿瘤等。三、高危妊娠分类(一)按照高危因素对母婴危害的严重程度分类高危妊娠分为一般高危妊娠和严重高危妊娠，分类标准如下：1.一般高危(1)年龄：小于18岁或大于等于35岁；(2)体重：小于40公斤或大于85公斤，或超过标准体重20%；(3)身高：小于145厘米；(4)人流≥3次；(5)单方或双方家庭有先天异常或遗传性疾病史；(6)新生儿死亡史；(7)孕早期感染史；(8)不孕史；(9)分娩巨大胎儿史；(10)孕期可疑致畸因素接触史，包括服用对胎儿有影响的药物、职业毒物接触史等；(11)先兆早产(34周)；(12)34周胎膜早破，时间在24小时内；(13)可能影响分娩的软产道异常；(14)妊娠合并良性妇科肿瘤(直径5cm)；(15)辅助生殖技术妊娠者。2.严重高危(1)自然流产≥2次；(2)不良孕产史：包括死胎史、死产史、早产史、畸形儿史、阴道难产史、产后出血史等；(3)新生儿溶血病史或双方血型不合且本孕抗体滴度超过正常且逐步上升者；(4)吸毒或吸毒史；(5)本孕死胎或胎儿畸形；(6)本孕估计巨大胎儿；(7)疤痕子宫；(8)妊娠期高血压疾病；(9)产前出血(前置胎盘、胎盘早剥等)；(10)先兆早产(≤34周)；(11)胎膜早破超过24小时未临产或≤34周胎膜早破；(12)过期妊娠；(13)胎儿生长受限；(14)羊水过少；(15)羊水过多；(16)骨盆异常；(17)胎位异常(臀位、横位等)；(18)双(多)胎；(19)妊娠合并内科疾病，如心脏病、肝病、慢性高血压、糖尿病、中重度贫血、甲亢或甲低、肺结核、肾脏疾病、系统性红斑狼疮、血液病等；妊娠合并精神病、妊娠合并恶性肿瘤、妊娠合并胆汁淤积症、妊娠合并性病或严重感染、孕妇胸廓畸形等；落千丈)》((20)妊娠合并急性外科疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、泌尿系结石和胆石症等。(21)妊娠合并妇科良性肿瘤(≥5cm)(二)按照高危因素的稳定性分类分固定因素和动态因素两大类。固定因素是指怀孕前已经存在，而且整个孕期不会发生改变的高危因素，如年龄、身高、不良孕产史、骨盆异常、疤痕子宫等。动态因素是指怀孕前或怀孕后发生，随着孕周变化可能会发生痊愈、好转、加重等变化的高危因素，如胎位异常、妊娠合并内科疾病、妊娠期并发症、妊娠合并妇科肿瘤等。四、高危妊娠的管理程序(一)筛查与评定1.初筛：孕妇初诊由社区卫生服务中心、镇卫生院(医院)等单位建立《广州市孕产妇保健系统管理手册》(以下简称“孕管册”)时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠评定，及早发现高危孕妇。2.复评：对首次来各级助产机构行产前检查的孕妇进行评定，以后在每次产前检查时发现新的高危因素及时评定。一般在孕28周与37周时常规各复评一次。(二)登记管理1.标识：初筛时，将评定结果写在孕管册的左上角；复评时，将每次评定结果写在孕管册“高危妊娠评定栏”中或助产机构产前检查病历封面相应的栏目内，以后评定如有改变再填写，无变化则不填写。2.登记各级助产机构应设立高危妊娠管理登记册，记录高危妊娠的发生、转归和妊娠结局的全过程及转诊情况。登记册内容应包括编号、姓名、联系电话、产检病历号、发现高危的日期和孕周、高危因素及其严重程度分类、转诊情况、分娩日期及方式、转归情况及产后42天转归情况等(参考《广州市母婴技术服务工作登记表(册)》)。各级助产机构在初筛或复评中，应将新发现的每例高危妊娠登记入册，已评定高危妊娠的，应在高危情况有变动时及时在登记册中登记。负责监护和处理高危孕产妇的各级助产机构应为高危孕妇建立高危妊娠管理个案登记卡，以落实对高危妊娠孕产妇追踪、随访工作，保证高危登记工作的及时性和登记资料的完整性。高危妊娠管理个案登记卡项目应体现对高危妊娠的动态管理过程，并反映转归和妊娠结局情况(参考《广州市母婴技术服务工作登记表(册)》)。高危妊娠管理结案后应根据高危妊娠个案登记卡内容及时核对和登记高危妊娠管理登记册。(三)监护与处理1.监护与处理的范围(1)一级医疗保健机构：取得助产技术服务资格的，可承担一般高危妊娠的监护与处理。(2)二级医疗保健机构①负责对一般高危妊娠的监护、处理。②辖区重症孕产妇救治中心、有规范新生儿科的二级医疗保健机构，除以下高危妊娠情况外，均可进行监护与处理：A、妊娠合并内外科疾病等病情较重者；B、妊娠≤32周的妊娠期高血压疾病；C、孕周≤32周、胎儿体重预计＜1500g的早产或胎膜早破；D、新生儿溶血病史或双方血型不合且本孕抗体滴度超过正常且逐步上升者；E、吸毒或吸毒史；F、中央性前置胎盘；G、胎儿生长受限；H、有以下五种情况外的疤痕子宫妊娠：①穿透内膜的子宫肌瘤剔除术后；②子宫肌瘤(6cm)剔除术后；③2年子宫下段剖宫产术后；④古典式剖宫产术后；⑤胎盘附着于子宫疤痕处。(3)三级医疗保健机构负责对所有高危妊娠者的产检、监护、处理及接产。(四)转诊与随访1.转诊范围(1)一级医疗保健机构：对规定范围外筛查出的高危妊娠孕妇应转二级及以上的医疗保健机构；急危重病例直接转诊到三级医疗保健机构，严禁超范围监护。(2)二级医疗保健机构：对规定范围外筛查出的高危妊娠孕妇应转三级医疗保健机构。(3)三级医疗保健机构①负责收治一、二级医疗保健机构转送的高危妊娠患者及急危重症病例，不得无正当理由推诿、拒绝收治急危重病人。②对于疑难危重的孕产妇，应及时组织院内抢救小组会诊，及时转诊到广州市重症孕产妇救治中心或有救治条件的三级综合医院，必要时请广州地区妇女儿童保健工作委员会围产保健组专家会诊。2.转诊要求转出医院应认真写好转诊病历(含诊断、主要病情介绍和治疗经过、必要的辅助检查结果)，交给病者自行带到转入医院就诊。病情危重者应由医务人员护送，并当面向接诊医生说明主要病情与转送途中病情。转诊接收单位接到转诊孕产妇后，应立即检查处理，需住院治疗者应及时收治入院，并使用指定的转诊反馈单向转诊医院反馈孕产妇情况。3.随访要求(1)各级医疗保健机构对高危妊娠孕妇按要求进行登记，纳入专案管理，由专科门诊及时落实追踪与随访，或收入高危妊娠病房进行严密监护和处理。(2)各级医疗保健机构对未按约定时间来诊者，应以电话、信访或上门等方式进行追踪随访，确保高危妊娠管理得到落实，保障母婴安全。(3)建立孕管册的医疗保健机构于产后7天、14天、28天期间，选择一次时间进行产后访视。(4)产妇所在分娩医疗保健机构按照产后病情进行追踪随访，并于产后42天常规门诊随访一次，以便继续管理和治疗，追踪母婴转归。(五)结案高危妊娠出现以下情况视为结案：u高危因素经处理后痊愈u分娩时仍存在高危因素的，随访至产后42天结案u转诊到其他医疗保健机构时，转出医疗保健机构的高危妊娠监护工作结束，视为结案。结案时，各级医疗保健机构应按照结案时孕产妇情况进行转归情况登记，完成高危管理登记工作。(六)总结评估1.各级医疗保健机构应将每季所收治的高危妊娠的发生数、转诊数及转归情况统计、上报给区、县级市妇幼保健院(所)。应对本院严重高危妊娠病例进行讨论。2.区、县级市妇幼保健院(所)在定期的例会上，向辖区医疗保健机构通报全辖区高危妊娠管理情况，并提出相应的改进措施。3.市妇幼保健院根据全市高危孕产妇及围产儿的动态，及时在定期的业务例会上通传。重点对高危孕产妇死亡及部分围产儿死亡病例进行研讨，提出降低发病率及死亡率的干预对策。五、管理措施(一)明确各级医疗保健机构职责1.一级医疗保健机构(1)通过详细询问病史、体格检查、常规化验等，进行高危妊娠的初筛。(2)对筛出的高危孕妇给予专册登记，同时在孕管册首页左上角作出标记，并转二级或三级医疗保健机构，做好转诊登记。(3)能承担高危妊娠监护职责的，应按规定收治指定范围的高危孕妇，并设立高危妊娠专科门诊，由主治医师职称以上的医师专人负责。要求实行专案管理，进行高危孕妇的登记、随访和妊娠结案工作，并定期进行讨论分析。2.二级医疗保健机构(1)对来院产检的孕妇进行高危初评、复评。(2)按规定收治指定范围内的高危孕产妇。(3)开设高危妊娠专科门诊及高危妊娠病房，由主治医师职称以上的医师专人负责。要求做到门诊、病房一贯制，实行专案管理，进行高危孕妇的登记、随访和妊娠结案工作，并定期进行讨论分析。(4)提高对高危妊娠的监护手段，实施孕期监护，有条件者可依法开展部分的特殊检查和处理。3.三级医疗保健机构(1)对每次产前检查中新发现的高危妊娠因素，随时评定。(2)承担高危妊娠的会诊、抢救、治疗工作。接收一、二级医疗保健机构转送的高危孕产妇。并对一、二级医疗保健机构进行技术指导，不得推诿、拒绝收治急危重病人。(3)开设高危妊娠专科门诊及高危妊娠病房，由高级职称医师专人负责，实行专案管理。要求做到门诊、病房一贯制，进行高危孕妇的登记、随访和妊娠结案工作，并定期进行讨论分析。(4)开展高危妊娠的特殊检查和处理。根据多种监护结果，对高危孕妇予以相应的处理或终止妊娠、适时计划分娩。(二)健全高危妊娠管理制度各级医疗保健机构应按照本办法的管理程序对筛查评定、登记管理、转诊与随访等项工作的要求，建立本院的高危妊娠管理制度和工作流程等相关制度、措施，以保证高危妊娠管理工作得到有效的落实。各级医疗保健机构每月应至少对医院高危妊娠管理工作质控一次，了解高危妊娠的登记、追踪、结案等工作的落实情况，对发现问题应及时给予指导并督促改进，严格按照本办法开展高危妊娠监护和管理工作。(三)加强各级妇幼保健网管理职能1.一级妇幼保健网①负责收集辖内已婚需生育妇女名单，对已怀孕并可以继续妊娠者，要动员其在孕12周内建立孕管册，并对其进行早孕期心理、营养、卫生等健康教育。②通过详细询问病史、体格检查和常规化验等，进行高危妊娠的初筛。③负责产后访视，了解并记录初筛高危孕妇的转归及妊娠结局，并按照规定对地段内所有高危妊娠定期进行统计上报。2.二级妇幼保健网定期检查、督促和指导辖区内各级医疗保健机构落实高危妊娠管理的工作，掌握全辖区高危妊娠情况及转归，并定期向辖区卫生局和市妇幼保健院汇报。3.三级妇幼保健网收集、整理、统计和分析有关数据，掌握全市高危妊娠管理情况；定期检查各区、县级市医疗保健机构对本办法的执行情况，向市卫生局上报高危妊娠管理情况。本文有效期五年，期满后由我局组织专家修订。