水肿的诊断、鉴别诊断

2020/4/241水肿的诊断与鉴别诊断Edema太原市人民医院呼吸消化科尹学瑞2020/4/242主要内容水肿的定义、分类水肿的发生机制水肿的诊断病史要点体检重点重要辅助检查水肿的鉴别诊断重点要求：水肿的诊断与鉴别诊断2020/4/243水肿的定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官局部的水肿：脑水肿、肺水肿水肿既是症状又是体征。积液：体腔内过多液体积聚。胸腔、腹腔、心包积液2020/4/244水肿的分类部位全身性、局部性病因心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌代谢性、炎性、血管神经性水肿等。特点凹陷性、非凹陷性2020/4/245水肿的分类（1）显性水肿或凹陷性水肿当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、皱纹变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出现凹陷性压痕。（2）隐性水肿细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的10%。2020/4/246组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。水肿的发生机制血管内外液体交换平衡失调局部水肿机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留)全身性水肿血管内外液体交换平衡失调2020/4/247有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）2020/4/248水肿的发生机制血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高：右心衰竭血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症微血管通透性增加:急性肾炎淋巴回流受阻：丝虫病体内外液体交换的失平衡钠水潴留:肾小球滤过率下降肾小管重吸收增多激素的作用心房利钠肽ANP（心钠素、利钠素）脑利钠肽BNP肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAS抗利尿激素ADH2020/4/249产生水肿的因素1、钠水潴留：肾小球滤过率(GFR)↓肾小管重吸收↑2、毛细血管滤过压↑：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受压—右心衰竭3、毛细血管通透性↑：烧伤、炎症—急性肾炎4、血浆胶体渗透压↓：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释—低蛋白血症5、淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等—丝虫病2020/4/2410水肿的临床表现症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大，鞋子变紧，下肢水肿体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅，指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿影响水肿分布的因素重力作用，组织结构特点，局部血流动力学水肿分布规律站立者或坐位：足部、踝部水肿长期卧床者：骶尾部2020/4/2411水肿的诊断-问诊要点1、原因和诱因2、开始部位3、时间及发展快慢4、分布与性质5、伴随症状2020/4/2412水肿的诊断—病史要点时间、急缓开始部位、蔓延情况是否对称、凹陷性与体位、活动的关系；尿量伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、腹胀、腹围增大、腹痛、食欲及体重发热、关节痛、皮疹与药物、月经、妊娠的关系既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病；糖尿病；高血压病；长期大量饮酒2020/4/2413发展快慢缓慢——心源性、肝源性较快——肾源性突然发生——血管神经性水肿2020/4/2414开始部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大2020/4/2415分布与性质全身性:心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等局部性:炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等2020/4/2416伴随症状伴呼吸困难、发绀——心脏病黄疸、蜘蛛痣——肝源性伴失眠、烦躁、思想不集中——经前期紧张综合征。重度蛋白尿——肾源性消瘦、体重减轻----营养不良2020/4/2417水肿的诊断—体检重点水肿的特点部位、程度、是否凹陷性检查方法：大拇指，指腹而非指尖，下压骨性表面的皮肤，数秒，移开手指，观察是否形成凹陷。胫骨前缘，骶骨表面。2020/4/2418水肿的临床检查分度轻度眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织指压后组织轻度下陷，平复较快中度全身组织均见明显水肿指压后凹陷明显，平复缓慢重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液2020/4/2419水肿的诊断—体检重点一般项目生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌头颈部检查眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大胸部检查呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、心界大小、心脏听诊腹部检查腹部外形：膨隆、舟状腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性2020/4/2420水肿的诊断—重要辅助检查血常规血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少尿常规蛋白尿肝功能低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常肾功能血尿素氮、肌酐一过性/持续升高血脂甲状腺功能影像学胸部X线、X线钡餐、下肢及腹部超声、超声心动图其他自身抗体、选择性腔静脉造影、肾上腺皮质/性腺2020/4/24212020/4/24222020/4/2423水肿的鉴别诊断全身性水肿心源性肾源性肝源性营养不良性内分泌代谢性妊娠性风湿性药物性血清病蛋白丢失性胃肠病特发性功能性局部性水肿局部炎症肢体静脉血栓形成血栓性静脉炎下肢静脉曲张慢性上腔静脉阻塞综合征淋巴回流受阻血管神经性水肿神经营养障碍流行性腮腺炎并发胸骨前水肿2020/4/2424（一）、心源性水肿(右心衰)特点先出现在身体下垂部位对称、凹陷伴随症状右心衰竭（颈静脉怒张、肝大、静脉压↑胸、腹水）2020/4/2425发病机制心力衰竭动脉系统静脉系统有效循环血量↓肾血流量↓醛固酮↑ADH↑钠水重吸收↑钠水潴留淤血、缺氧、,压力↑毛细血管压↑通透性↑淋巴回流障碍蛋白合成↓蛋白吸收↓组织液生成增加肝肠肾小球滤过率↓钠水排出↓血浆胶压↓水肿2020/4/2426（二）、肾源性水肿肾性水肿是肾脏疾病的常见症状，轻者有眼睑和面部浮肿，重者出现全身性水肿，并伴有胸水，腹水2020/4/2427颜面眼睑浮肿2020/4/2428肾炎性水肿形成原因主要有两种由肾小球滤过率明显下降而引起的炎性水肿和由肾脏疾病导致的低蛋白血症引起的肾病性水肿2020/4/2429肾病性水肿形成机制肾病性水肿产生机制：肾病理状态下，内皮细胞表面唾液酸蛋白等带负电的糖蛋白被破坏，内皮细胞对带负电的蛋白质的排斥作用下降，大量蛋白质从肾小球滤过，引起血浆胶体渗透压下降，造成组织间液积累，从而形成水肿2020/4/24302020/4/2431肾源性水肿vs心源性水肿鉴别要点肾源性水肿心源性水肿开始部位组织疏松部位眼睑、颜面下垂部位下肢/骶尾部发展快慢迅速开始即可有全身水肿较缓慢水肿性质软，易移动较坚实，移动性较小常见疾病肾炎、肾病综合征右心衰伴随病征高血压蛋白尿、血尿、管型尿肾功损害心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈征阳性呼吸困难、肺部罗音2020/4/24322020/4/2433（三）、肝源性水肿肝性水肿（hepaticedema）：肝原发疾病引起的体液异常积聚。造成肝水肿的疾病：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等2020/4/2434肝硬化肝结构改变肝功能不全肝静脉回流受阻肝血窦受压肝淋巴生成↑腹水门脉高压肠系膜毛细血管血压↑肠淋巴生成↑蛋白合成↓灭活能力↓血浆白蛋白↓醛固酮↑ADH↑血浆胶渗压↓钠水潴留血容量↓醛固酮↑ADH↑容量调节反应肝性水肿发病机制示意图2020/4/2435肝源性水肿临床表现：腹水为主要症状表现，此外还可发生胸部水肿，严重时可导致下肢和皮下水肿。常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌、肝区隐痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲减退、进食后饱胀、恶心、呕吐，门脉高压症的症状。2020/4/2436【腹水】2020/4/24372020/4/2438肝源性水肿vs营养不良性水肿鉴别要点肝源性水肿营养不良性水肿开始部位足部足部发展快慢较缓慢较缓慢水肿特点腹水颜面、四肢常无常见疾病肝硬化慢性消耗性疾病伴随病征肝功能减退门静脉高压消瘦、体重减轻血清蛋白、血胆固醇降低维生素B1缺乏2020/4/2439㈣肺水肿分类间质性肺水肿肺泡性肺水肿过多的液体在肺组织间隙与肺泡内积聚的现象2020/4/24401.肺毛细血管血压增高左心衰严重休克肺静脉明显收缩白细胞粘附嵌塞于微小静脉纵隔肿瘤肺血容量急剧增加输液量大、速度过快发生机制2020/4/24412.肺毛细血管通透性增加炎症、吸入有毒气体、氧中毒3.血浆胶体渗透压下降轻中度下降不易发生肺水肿4.肺淋巴回流障碍肺间质纤维化、癌细胞肺淋巴道转移2020/4/2442（五）内分泌代谢疾病所致水肿鉴别要点水肿特点伴随病征常见疾病粘液性水肿非凹陷性颜面、双下肢甲减/甲亢表现甲减/甲亢腺垂体功能减退症粘液性水肿性腺、肾上腺视力/视野缺损尿崩症垂体瘤席汉综合征库欣综合征凹陷性水肿向心性肥胖高血压、高血糖皮质醇增多原醛凹陷性水肿高血压、低钾、周期性麻痹经前期紧张综合征眼睑、踝、手乳房胀痛、下腹沉重、神经症状2020/4/24432020/4/24442020/4/2445（六）炎症性水肿“炎症”定义：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管反应是炎症过程的中心环节，表现为红肿、热、痛和功能障碍。炎症，可以是感染引起的感染性炎症，也可以是由于感染引起的非感染性炎症。通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应，但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击、发生在透明组织的炎症等等。2020/4/2446风湿性疾病系统性红斑狼疮颜面、双下肢水肿面部蝶形红色皮疹，多系统损害，自身抗体阳性（ANA、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体）系统性硬化病非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象皮肤增厚变硬，蜡样光泽；无症状性心包积液自身抗体阳性（Sel-70抗体）皮肌炎轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）2020/4/24472020/4/2448药物所致水肿用药后发生，停药后消失糖皮质激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂血清病注射动物血清（马）眼睑、颜面、手足伴全身症状：发热、皮疹、关节痛等蛋白丢失性胃肠病一大组慢性胃肠病大量血浆蛋白渗入胃肠道——低蛋白血症、水肿无蛋白质摄入不足，无肝肾疾病放射性核素标记的蛋白静脉注射2020/4/2449（七）局部性水肿局部炎症局部红、热及触痛肢体静脉血栓形成/血栓性静脉炎鉴别：有无局部炎症下肢静脉曲张小腿，静脉高度扩张、迂曲、隆起站立时更明显足部、踝部水肿晚期局部皮肤萎缩、色素沉着、慢性溃疡2020/4/24502020/4/2451局部性水肿慢性上腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：上肢、面部水肿及青紫，胸壁静脉曲张，上肢静脉压升高，呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸上腔静脉造影慢性下腔静脉阻塞综合征原因：血栓、癌栓、肿瘤压迫表现：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝脾肿大鉴别-肝硬化：腹壁静脉曲张血流方向均向上下肢静脉曲张伴精索静脉曲张下肢水肿不对称下腔静脉造影㈥2020/4/2452局部性水肿淋巴回流受阻丝虫病：橡皮肿，下肢、阴囊、阴唇、上肢乳糜尿/乳糜血尿流行病学资料、血中微丝蚴、皮肤活检非特异性淋巴管炎：少见淋巴结切除术后流行性腮腺炎并发胸骨前水肿少见重症患者，第5-6天出现，数天后消退凹陷性，范围不等，皮肤大致正常胸骨上区淋巴回流受阻2020/4/2453局部性水肿局部淋巴回流受阻引起水肿（丝虫病）2020/4/2454组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外，少部分还从淋巴管回流入血2020/4/2455淋巴回流受阻引起水肿丝虫病2020/4/2456作用机制当淋巴管阻塞淋巴回流受阻组织液中的蛋白质分子不能被带回血液中组织