湿热类温病证治---修改版

第四节湿热类温病主要证治邪遏卫气【证候与病机】身热不扬，午后热势较显，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重酸困，四肢倦怠，胸闷脘痞，口不渴，苔白腻，脉濡缓－病机要点：湿遏卫气，湿重热轻－类证鉴别：风寒表证；食滞证；阴虚证【治法】芳香辛散，宣化表里湿邪【方药】藿朴夏苓汤（《医原》）三仁汤（《温病条辨》）雷氏宣疏表湿法（《时病论》）【临床运用】开上畅中渗下适应证藿朴夏苓汤杏仁藿香豆豉蔻仁厚朴半夏赤苓、猪苓泽泻薏仁湿邪较重，热象不显，表症较著三仁汤杏仁同上薏仁、竹叶通草、滑石湿遏卫气、表里合邪，湿中蕴热雷氏宣疏表湿法藿香苍术防风生姜陈皮砂壳秦艽表湿突出•兼夹风寒－加苏梗、桔梗、葱白、生姜等•兼暑证－去蔻仁加鲜扁豆花，鲜荷叶；加连翘、山栀、滑石•兼大便不利－去藿香，川朴、豆豉，加蒌仁、枳实，或加紫菀、苏子，郁李仁邪阻膜原【证候与病机】寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓－病机要点：邪阻膜原，湿浊偏盛【治法】疏利透达膜原湿浊【方药】达原饮（《温疫论》）雷氏宣透膜原法（《时病论》）槟榔、厚朴、草果《温疫论》：“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原”一旦湿开热透，热势转盛，即应转手清化，慎匆过剂使用二、气分证治1．湿重热轻，困阻中焦【证候与病机】身热不扬，胸闷脘痞，腹胀纳呆，恶心呕吐，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，大便溏泻，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓－病机要点：热被湿遏，湿阻气滞吴鞠通：“本证以中焦为扼要”－类证鉴别：湿遏卫气证【治法】芳香宣化，燥湿运脾吴鞠通：“以升降中焦为定法”【方药】雷氏芳香化浊法（《时病论》）附方：加减正气散脘痞、苔腻－理气化湿－藿香、厚朴、陈皮、茯苓•湿盛、食滞－加茵陈、大腹皮、杏仁；神曲、麦芽一加减正气散•身痛、便溏－加薏仁、通草、大豆卷；防己二加减正气散•苔黄－加杏仁、滑石三加减正气散•寒湿证－加草果、焦楂、神曲（大腹皮、苍术、谷芽）四加减正气散（五加减正气散）湿热并重，困阻中焦【证候与病机】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉濡数－病机要点：湿热交蒸，郁阻脾胃【治法】辛开苦降，燥湿泄热【方药】王氏连朴饮（《霍乱论》）【临床运用】呕甚而痞－半夏泻心汤去人参、干姜、甘草、大枣加枳实生姜方（半夏、生姜、黄连、黄芩、枳实）。或加草果，白蔻以消胀泄满；呕吐者加霍香，竹茹；湿热郁蒸肌表，外发白陪者，可加竹叶、薏苡仁；大便隐血加地榆炭、茜草炭3.热重湿轻，蕴阻中焦【证候与病机】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气粗，脘疲身重，苔黄微腻，脉洪大滑数－病机要点：热盛阳明，湿困太阴【治法】清泄胃热，兼燥脾湿【方药】白虎加苍术汤【临床运用】•热郁化火，津伤不甚－配以黄芩，黄连•呕恶，不食－加藿香，佩兰，滑石，大豆卷，通草湿热蕴毒证治证候：发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，脘腹胀满，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数病机：湿热交蒸，蕴酿成毒，充斥气分治法：清热化湿解毒方药：甘露消毒丹（《温热经纬》）王孟英：“此治湿温时疫之主方”【临床运用】•黄疸明显－可减去贝母、薄荷，加大黄•咽喉肿痛较明显－可加白僵蚕、银花、桔梗等暑湿积滞，郁结肠道【证候与病机】身热稽留，胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉滑数－病机要点：湿热夹滞，阻于肠道－类证鉴别：暑湿郁阻少阳证【治法】导滞通下，清暑化湿【方药】枳实导滞汤（《通俗伤寒论》）“轻法频下”，便硬为度俞根初：每有迟一二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷。往往经屡次缓下，再次清利，伏邪殆尽。叶天士：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿热内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。少阳枢机不利暑湿郁阻少阳证暑湿病在少阳，暑湿内阻暑湿夹滞肠道证气分病在阳明，暑湿挟滞阻结肠道暑湿郁阻少阳【证候与病机】寒热如疟，午后身热加重，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热始终不除，口渴心烦，脘痞呕恶，舌红苔薄黄而腻，脉弦－病机要点：邪郁少阳，枢机不利－类证鉴别：疟疾；湿阻膜原证【治法】和解少阳，清热化湿【方药】蒿芩清胆汤•青蒿、黄芩－清泄少阳胆热，和解枢机•竹茄、陈皮、半夏、枳壳－辛开湿郁，理气和胃，降逆化湿•赤苓、碧玉散清利暑湿•蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合裁减而成。方中青蒿、黄芩为君,清少阳胆热；陈皮、半夏、枳壳、竹茹为臣,降逆化痰；茯苓为佐,清利湿热；碧玉散为使,导热下行。诸药合用,少阳胆热一清,脾胃痰湿得化,则诸症自愈。•本方病证虽发于手足少阳经,病位累及三焦、胆、胃、心。临床应用本方要抓住胆热犯胃、湿热痰浊中阻所致的证候,属热重于湿者,以寒热往来、寒轻热重、胸胁胀闷、口苦、纳呆、舌红、苔腻、脉弦滑为证治要点。本证与疟疾、湿阻膜原证鉴别疟疾－寒热分明，定时定日，发作前后如常寒热往来，秋季本证－热多寒少，日日如食，典型症状突出苔白厚腻浊（积粉），脉缓湿阻膜原证少阳膜原－湿多热少，寒重热轻，手足沉重，湿热邪在少阳证寒热足少阳胆－湿热俱盛，热重寒轻，典型症状，苔黄白而腻，脉弦数【临床运用】•暑热较重－加用栀子、荷叶•湿邪较重－加大豆卷、白豆蔻、苡仁、通草•三焦湿热下注成淋，而见腰痛，尿频、尿急、尿痛－加木通、栀子、柴胡•肝胃不和，胃浊上逆作呕者－加黄连，苏叶，生姜或合左金丸•肢体酸痛－加桑枝、薏仁、丝瓜络•湿热发黄，热重湿轻－去陈皮、半夏加茵陈蒿•心烦甚者加栀子，淡豆豉等清热除烦•少阳证，属湿热内郁者；急性黄疸；小儿湿温；痰湿中阻所致眩晕证；夜汗肝胆湿热扰于阴分，以致前阴及下肢汗出者；心悸、失眠属痰热暑湿弥漫三焦【证候与病机】发热汗出口渴，面赤耳聋，胸闷喘咳，痰中带血，脘痞腹胀，下利稀水，小便短赤，舌红苔黄滑，脉滑数－病机要点：暑湿久蕴气分，弥漫三焦【治法】清暑化湿，宣通三焦【方药】三石汤（《温病条辨》）【临床运用】•暑热盛无金汁时可加黄连，黄芩；上焦见症明显－加黄芩，连翘，瓜蒌皮；中焦见症明显加黄连，厚朴，蔻仁；下焦见症明显加苡仁，茯苓，车前子等暑湿伤气【证候与病机】身热自汗，烦渴胸闷，神疲肢倦，小便短赤，大便稀溏，苔腻，脉浮大无力或濡滑带数－病机要点：暑湿病邪内郁，损伤正气－类证鉴别：暑伤津气证【治法】清暑化湿，培元和中【方药】东垣清暑益气汤（引《温病条辨》）湿热酿痰，蒙蔽心包【证候与病机】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，时清时昧或似清似昧，苔黄浊腻，脉濡滑数－病机要点：湿热酿痰，蒙蔽心包－类证鉴别：热陷心包证、热灼营阴证、热结腑实证【治法】清化湿热，豁痰开窍【方药】菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹【临床运用】•痰热较重，邪热炽盛－加服至宝丹•湿浊偏盛而热势不著－送服苏合香丸•并见痉厥－加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕•湿热盛动风－酌加地龙、秦艽、灵仙、滑石、丝瓜络、海风藤，黄连酒炒三、营血分证治热闭心包，瘀阻血脉【证候与病机】灼热不已，发热夜甚，神昏谵语，口干漱水不欲咽，皮肤，粘膜出血斑进行性扩大，唇青肢厥，舌质深绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润，脉细数而涩－病机要点：热闭心包，血络瘀滞【治法】清心开窍，活血通络【方药】犀地清络饮（《通俗伤寒论》）【临床运用】若病情深重，热郁不化时，可配入安宫牛黄丸半丸，或三分之一丸，以增豁痰开窍之力湿热化燥，伤络便血【证候与病机】灼热烦躁，骤然腹痛，便下鲜血，腻苔剥脱，或转黑燥，舌质红绛－病机要点：身灼热，烦躁，便下鲜血，舌红绛【治法】清火解毒，凉血止血【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加味【临床运用】临床上若见暑湿郁肺，损伤肺络，表现为灼热烦渴，咳嗽咯血，或痰中带血，烦躁喘促，舌红苔黄而干，脉细数者，亦可按本方法治疗四、后期证治湿盛阳微【证候与病机】形寒肢冷，口渴胸痞，呕吐泄泻，舌淡苔白腻，脉沉细－病机要点：素体中阳偏虚，邪从湿化，重伤脾阳，日久及肾【治法】温肾健脾，祛寒逐湿【方药】薛氏扶阳逐湿汤（《温热经纬-湿热病篇》）【临床运用】湿盛者，还可加入半夏厚朴蔻仁米仁等药以化湿浊肾虚失固【证候与病机】小便频数量多，甚至遗尿，口渴引饮，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱－病机要点：暑病邪气已退，而肾气肾阳具伤，肾虚不固【治法】温阳化气，益肾缩尿【方药】右归丸合缩泉丸【临床运用】临床运用时，可视具体情况逐渐适当加重附子肉桂用量，若大便溏薄则去当归。若阳衰气虚则加人参以补之；腰膝酸痛明显者，加胡桃肉以补肾助阳强腰膝余湿留恋【证候与病机】身热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻，脉象濡弱或缓－病机要点：余湿未尽，脾气未醒，胃气不舒【治法】轻宣芳化，淡渗余湿【方药】薛氏五叶芦根汤（《湿热病篇》）【临床运用】周身痠楚，头昏面黄，胸闷不饥，小便黄，大便干，舌苔白而微腻，脉濡－加杏仁、苡仁、川朴、通草、蔻仁、半夏等；寒湿较盛，困倦乏力－加苍术，茯苓；呕恶－加豆蔻壳，苏梗；便溏，食欲不振－加白扁豆，薏苡仁，大豆黄卷，炒麦芽。也可煎汤或冲泡代茶饮，以预防感受湿热秽浊之邪余邪留扰，气阴两伤【证候与病机】身热已退或有低热，口渴唇燥，神思不清，倦语，不思饮食，舌红苔少，脉虚数－病机要点：余邪留扰，气阴两伤【治法】清泄余热，扶中益虚【方药】薛氏参麦汤（《湿热病篇》）人参麦冬石斛木瓜生甘草生谷芽鲜莲子【临床运用】并见心烦喜呕者，可合用竹叶石膏汤余热未清【证候与病机】低热，头目昏胀不清，口渴或咳，舌红苔薄腻－病机要点：湿温后期，余热未清【治法】清涤余邪【方药】清络饮（《温病条辨》）【临床运用】•口渴明显－石斛，花粉•咳嗽较甚－加杏仁，象贝•咳而无痰，咳声清高－加甘草，桔梗，麦冬，知母•小便短黄－可加杏仁，苡仁，滑石•夏令常以本方代茶，有预防暑病之效