2019食管癌的内科治疗-课件.ppt

食管癌的内科治疗（MedicalOncologyofEsophagealCancer）昆明医学院第三附属医院内科教研室王羽丰概述（Overview）•是人类常见的恶性肿瘤之一，全世界每年食管癌新发病例约31.04万。•我国是食管癌的高发国家，也是死亡率最高的国家，河南省食道癌死亡率居全国首位。•男性发病率高于女性。•发病年龄以高年龄组为主。35岁以后随年龄增长而构成比增高。以60～64岁组最高，以后逐渐降低。•食管癌高发地区的发病年龄和死亡年龄均较低发区提前10年左右。病因•亚硝胺类化合物和真菌毒素•微量元素缺乏•饮食习惯•遗传易感性•癌前病变病理•病变部位-中段最多-下段次之-上段最少病理•早期食管癌-隐伏型-糜烂型-斑块型-乳头状型或隆起型病理•晚期食管癌髓样型：肿瘤多累及食管周径的大部或全部，大约有一半病例超过5cm。肿瘤累及的食管段明显增厚，向管腔及肌层深部浸润。肿瘤表面常有深浅不一的溃疡，瘤体切面灰白色，均匀致密。病理蕈伞型肿瘤呈蘑菇状或卵圆形突入食管腔内，隆起或外翻，表面有浅溃疡。切面可见肿瘤已浸润食管壁深层。病理溃疡型癌组织已浸润食管深肌层，有深溃疡形成。溃疡边缘稍有隆起，溃疡基部甚至穿透食管壁引起穿孔，溃疡表面有炎性渗出。病理-缩窄型病变浸润食管全周，呈环形狭窄或漏斗状梗阻，缩窄上段食管明显扩张。肿瘤切面结构致密，富于增生结缔组织。癌组织多浸润食管肌层，有时穿透食管全层。组织学分型•鳞状细胞癌（占90％左右）•腺癌（占7％左右）•腺棘癌•未分化癌•癌肉瘤扩散与转移•直接扩散•淋巴转移•血行转移临床表现•早期症状-咽下梗噎感-胸骨后和剑突下疼痛-食管内异物感和食物通过停滞感-咽喉部干燥与紧缩感临床表现•后期症状-进行性吞咽困难：主要症状-呕吐泡沫状粘液-其他疼痛声音嘶哑呃逆气急和干咳出血诊断•40岁以上，有吞咽不适，异物感，特别是进行性吞咽困难者：做食管造影检查做食管镜或胃镜检查辅助检查•X线钡餐检查-粘膜皱襞消失、中断、破坏-管腔狭窄，管壁僵硬-腔内充盈缺损-不规则龛影X线钡餐检查粘膜皱襞消失、中断、破坏钡餐管腔狭窄，管壁僵硬，腔内充盈缺损，不规则龛影辅助检查•食管胃镜检查-可直接观察癌肿的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。辅助检查•食管粘膜脱落细胞学检查-应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取涂片作细胞学检查，阳性率可达90%以上，常以发现一些早期病倒，为食管癌大规模普查的重要方法。辅助检查•食管CT、超声、PET－CT等影像学检查-可以显示食管与邻近纵隔器官的关系，肿瘤的范围，是否转移等，属于定位手段。鉴别诊断•食管贲门失弛缓症•食管良性狭窄•食管良性肿瘤•缺铁性假膜性食管炎•食管周围器官病变T分期分期•区域淋巴结（N）-Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移分期•远处转移（M）-Mx远处转移无法确定-M0无远处转移-M1有远处转移食管癌的分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0M0T3N0M0Ⅱb期T1N1M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1Ⅳa期任何T任何NM1aⅣb期任何T任何NM1b治疗原则（以手术为主的综合治疗）•0期、Ⅰ期、Ⅱa期-首选手术。-手术切缘不净者，术后做放疗加化疗。•Ⅱb期、Ⅲ期、Ⅳ期-先行化疗、放疗或同步化放疗，有效或病情无进展者手术切除。-病情进展或有远处转移者行姑息性化疗。-不能耐受化放疗者做最好的支持治疗。lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2sm3日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌（mm癌）与粘膜下癌（sm癌）各细分为三个亚型。ep，上皮层；lpm，固有膜层；lmm，粘膜肌层；sm，粘膜下层。m1早期食管癌的内镜治疗内镜下治疗技术分二大类•癌组织切割技术内镜食管粘膜切除术(EEMR)特点：1.诊断和治疗的双重作用2.能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和判断切除是否完全•癌组织破坏技术氩离子束凝固术(APC)光动力学治疗（PDT）内镜激光治疗局部药物注射特点：不能回收病灶，判断切除的彻底性有赖于术前的正确诊断和术后的长期随访技术条件1.准确判定无LNM2.术前准确判定病灶范围、浸润深度3.术后判定切除的彻底性4.可获得术后随访及辅助治疗(1993,MakuuchiHetal,Japan)局部晚期治疗失败的主要原因局部复发远处转移如何提高生存率？术前放疗1147例(971例死亡，5RCTs)•HR(hazardratio)0.89(95%CI0.78-1.01)•减少死亡风险11%•食管癌提高2、5年生存率分别3％、4％(p=0.062)•性别、年龄、肿瘤部位的影响不明----TheCochranelibrary,issue1,2003术前化疗1653例（7RCTs，1981－2000）（固定效率模型)术前化疗v.s单纯手术优势比95%可信限1－ys1.032－ys0.800.65to0.99(20%)3－ys4－ysfavourwide5－ys----TheCochranelibrary,issue1,2003术前放化疗？（新辅助治疗）•减少3年死亡率•降低了分期•增加了术后并发症食管鳞癌术后放疗(6RTCs)Au.Locationperiodn.TreamentSur.(M)5-Sur.PTeniereFrance1979-85119OR1819n.s102OR+45-55Gy1819FokH.K1986-8930OR2142n.s30OR+49Gy1535•增加吻合口狭窄•残余肿瘤，特别是隆突下淋巴结，减少食管气管/支气管瘘食管鳞癌术后化疗(7RTCs1995.1~2005.6)药物治疗•60-70年代单药为主：BLM、MMC、5-Fu、ADM、MTX、IFO、VP-16•80年代-顺铂（DDP）-NVB、PTX、DTX、CPT-11、GEM、卡培他滨•分子靶向药物-吉非替尼、厄洛替尼常用的联合化疗方案•一代方案：DF方：5－FU1000mg/m2/dayCId1－4；DDP75mg/m2IVd1；q3w•二代方案：•NP：NVB25mg/m2ivd1、8DDP75mg/m2ivgttd1；q3w•GP：GEM1000mg/m2ivgttd1、8DDP75mg/m2ivgttd1q3w•XT：希罗达1g/m2,Bid,d1→d14泰素175mg/m2,d1（或Docetaxel75mg/m2,d1）q3w复习思考题•食管癌的确诊手段是什么？•食管癌的治疗原则是什么？第一章绪论外科与妇产科护理学教研室王爱华一、课程简介识别（Identification）：问诊、查体、化验、特检…分析（Analysis)：医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。评估（Assessment）－识别、判断识别？诊断？健康评估（HealthAssessment）：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。健康评估的重要性打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁入门、基础、桥梁、工具……二、健康评估的起源和发展（一）健康评估的起源1、南丁格尔（FlorenceNightingale）★评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性★护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力★强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性★评估病人的生活环境★评估需要收集、分析、解释资料2、70年代美国•重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；•大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具3、护理工作的转变•概念•护士工作场所•护士的工作内容保障人类健康疾病护理家庭社区社会医院整体全方位的护理执行医嘱护理技术操作躯体护理1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3、实行医学模式的体格检查是否可行？讨论健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一（二）健康评估的发展1、护理程序的发展•20世纪50年代美国LydialHall第一次提出了护理程序的概念；•1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四部分•以后护理程序迅速发展，评估又分为评估和诊断两部分评估、诊断、计划、实施、评价•Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：①评估是护理程序的第一步；②评估是一个系统地、有目的护患互动过程；③护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；④评估过程包括收集资料和临床判断。如何系统评估个体的护理需要？20世纪60～70年代，产生了很多护理模式，①明确护理的实质内容并将其视为独立学科；②对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；Orem自理模式Roy适应模式2、“护理诊断运动”•目的：对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名；•利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断（NursingDiagnosis）。护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点•1973年美国护士会（AmericanNursingAssociation,ANA）出版《护理实践标准》，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用;•1973年成立美国护理诊断分类小组（NationalConferenceGroupforClassificationofNursingDiagnoses）；•1982年成立北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）；护理诊断的发展护理诊断分类系统使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括与护理诊断相关的指标与信息，从而有助于确立护理诊断。4、功能性健康型态分类模式•功能性健康型态分类模式(functionalhealthpatternsFHPs)是Gordon于1987年提出的，带有明显的护理特征的收集和组织资料的框架。•FHPs模式涉及人类健康和功能11各方面：①健康感知与健康管理（healthperceptionandhealthmanagement）:对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；②营养和代谢（nutritionandmetabolism）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；③排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素④活动与运动(activityandexercise)：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；⑤睡眠与休息（sleepandrest）：睡眠、休息和放松的模式；⑥认知与感知(cognitionandperception)：神经系统的感知功能与脑的认知功能；⑦自我概念(self-concept)：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等⑧角色与关系(rolesandrelationships)：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；⑨性与生殖（sexualityandreproduction）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；⑩压力与压力应对（copingandstresstolerance）：个体对压力的感知及处理方式；价值与信念（valuesandbeliefs）：个体的价值观和信仰。11健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运