肺结核病历-病程记录

2011-3-1-12:00首次病程记录病例特点：1.年轻男性。2.咳嗽胸闷2周余入院。伴右胸痛，午后发热、盗汗。3.查体：体温37℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压110/60mHg，浅表淋巴结未及肿大，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音；心率86次/分，未及杂音，双下肢无水肿。4.门诊胸部CT：右侧胸腔积液。入院诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎诊断依据：1.年轻男性。2.咳嗽胸闷2周余入院。伴右胸痛，午后发热、盗汗。3.查体：体温37℃，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低。4.胸部CT：右侧胸腔积液。鉴别诊断：1.恶性胸腔积液。患者胸腔积液，须排外恶性胸腔积液。根据患者年轻，无毒害物品接触史，发病来无咯血，查体浅表淋巴结未触及肿大，胸部CT检查未发现实变病灶，初步排外。2.漏出性胸腔积液。患者胸腔积液，须排外漏出性胸腔积液。根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史，无肢体浮肿，查体心脏未及杂音，肝脏无肿大，无叩痛，无腹水征可以排外。诊疗计划：1.完善相关检查，如血常规、生化等；2.胸腔穿刺；3.抗感染治疗；4.对症支持治疗。范家亮