流感疫苗接种通知单(告知书)

—1—附表2：流感疫苗接种通知单尊敬的家长流行性感冒（简称流感）是是由流感病毒引起的急性发热性呼吸道传染病，临床典型表现为突起畏寒、高热、头痛、全身酸痛、疲弱乏力等全身中毒症状。流感可并发肺炎、支气管炎、心肌炎等炎症；尤其是婴幼儿、老年人、体弱等疫功能低下的人群，可造成病情加重甚至死亡。流感主要经飞沫传播，人群普遍易感。预防流感最有效的手段就是接种流感疫苗。流感疫苗属于二类疫苗，接种本着知情、自愿、选择、自费的原则，接种费用：6个月～2岁儿童接种2针，每针次剂量为0.25ml（共两针，每针间隔一个月），费用73元/人（含接种服务费和接种材料费）；3岁（含3岁）以上人群接种1针，费用50元/人（含接种服务费和接种材料费）。为了您孩子的健康，请于年月日至年月日到乡镇卫生院或社区服务中心接种流感疫苗。禁忌症：1、对鸡蛋或疫苗中任何其它成份，特别是卵清蛋白过敏者；2、发热、急性疾病及感冒应推迟接种；3、慢性疾病急性发作者；4、格林巴利综合征患者；5、严重过敏体质者；6孕妇。不良反应：临床试验中未观察到任何与疫苗有关的严重不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛、肿胀等。县卫计局县疾病预防控制中心-------------------------------------回执（本回执留底，备查）学生住址姓名：年龄：家长姓名:联系电话：同意我已阅读以上说明，自愿为小孩接种。我于月日带孩子前来接种。家长签名不同意我已明确上述疾病的危害，目前暂不接种，并自行承担不接种的疾病风险。家长签名