合理用药管理实施细则

巴林左旗蒙医中医医院临床合理用药管理细则为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《内蒙古自治区抗菌素分级管理实施细则》等规定，结合我院实际，制定巴林左旗蒙医中医医院临床合理用药管理细则。一、成立“临床合理用药监督小组”，下设办公室，负责全院的合理用药监督管理工作。（一）“临床合理用药监督小组”成员名单：组长：郎显明副组长：毛清君刘东成员：魏桂珍仪名娇斯琴曹云峰郑晓飞王振洲翟明路李云峰张岩军董瑞兰赵淑娟全富贵陈玉华池晓燕王思婧姜河薛志彬马建宾季文华于云燕姜玉华古智慧赵海霞柳春林王树民崔丽娟高山办公室主任：翟明路（二）临床合理用药监督小组负责全院合理用药的督导工作，其职责：1、制定医院合理用药的目标和要求；2、讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；3、开展合理用药培训；4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。（三）小组成员职责：1、了解我院药品使用情况，掌握用药动态及药物治疗学进展，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；2、定期参与对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；3、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；二、院科分级管理（一）医院药事管理与药物治疗学委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。（二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。（三）药剂科负责全院药品使用动态监测，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向合理用药工作小组报告。（四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学检查，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，药品说明书之外的用法应有教科书、权威出版物、诊疗指南、专家共识的证据支持，并与患者充分说明并取得同意。（六）使用贵重药品(单药价格200元以上)、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意或签署知情同意书。（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须及时报告合理用药管理小组。三、检查考核（一）医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。（二）合理用药工作小组定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：1、所有发生投诉的病人处方、病历、死亡病人病历和病危病人病历；2、药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；3、每月用量/金额前十位药品和科室；4、抗菌药物临床应用。（三）医院每年抽取处方、各科室病历进行公示评比。（四）由合理用药小组成员或组织其他专家对抽查处方、病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，并根据具体情况，做出相应处罚。四、门诊处方用药合理性评价结论分为合理、不合理：用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；2、药物选择适当；3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；4、符合处方管理办法规定；5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方。1、出现下列情况之一的处方为不规范处方：（1）、处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的;（2）、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;（3）、药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定);（4）、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;（5）、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;（6）、未使用药品规范名称开具处方的;（7）、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;（8）、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;（9）、处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的（10）、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;（11）、单张门急诊处方超过五种药品的;（12）、无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;（13）、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的（14）、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2、出现下列情况之一的处方为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）选用药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）用法用量不适宜的；（5）联合用药不适宜的；（6）重复给药的；（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（8）其它用药不适宜情况的。3、出现下列情况之一的处方为超常处方：(1)无正当理由的大处方的；(2)无正当理由开具高价药的；(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。违反以上《处方管理办法》规定，确定为不合理处方，出现一例扣发当事人当月奖金100元和科主任奖金100元。五、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。（一）单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：１、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。２、单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。３、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。４、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。５、由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。６、联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科以上的集体会诊确定并在病历中注明用药原因（结核病除外）。７、门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。8、抗菌谱相同或基本相同的药物不得联用或交替使用（二）预防性抗菌药物使用原则：１、内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。２、外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。若要预防用药，按卫生部2009年38号文规定应该在术前，0.5-2小时内使用，抗菌药物的使用一般不超过24小时。３、下列情况时可考虑预防性用药：①手术范围大、手术时间长，污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；③异物植入性手术；④高龄或免疫缺陷等高危人群；４、清洁-污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。（三）抗菌药物使用疗程：１、门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医师必须在病历上予以记载。２、住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72--96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。六、抗菌药物的分线管理规定为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。（一）抗菌药物分线原则：１、第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处方不受限制。2、第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或药物与其他药物可以发生药物相互作用，或不良反应较明显，应控制使用。３、第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。（二）抗菌药物的三线分类（见《巴林左旗蒙医中医医院抗菌药物分级管理目录》）。（三）抗菌药物分线使用规定１、临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗菌药物的选用必须从严掌握。２、临床医师可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物；患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，必须经主治医师以上职称的临床医师会诊并签字方可使用。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，并经相关科室医师会诊并经科主任或副主任医师以上职称的临床医师签字后方能使用。（四）选用二线、三线抗菌药物原则１、感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。２、免疫功能低下并发感染者。３、细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。违反以上抗菌药物分线原则和使用规定，确定为不合理使用抗菌药物的，出现一例扣发当事人当月奖金100元和科主任奖金100元。七、辅助用药管理原则（一）、明确辅助用药属性临床辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机理、代谢以增加其疗效、降低毒副作用的药品；或有助于疾病或机体功能紊乱的预防和治疗药品。主要分为增强组织代谢类、活血类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、新型糖类输液类、肠内外营养类、其他类等十类。（二）、制定临床使用目录对临床各专业用药情况进行梳理、分析，结合就诊患者疾病谱特点，合理确定本机构辅助用药使用目录，优先选择临床常用剂型和剂量规格。建立健全科学的药品遴选制度，对辅助用药新申请购入品种、调整品种及供应企业实施严格论证。（三）、严格分级使用管理重点监控类和限制使用类辅助用药实施分级管理，不得越权开具使用。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予重点监控类辅助用药处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予限制类辅助用药处方权。开具时充分考虑药品成本与疗效，遵循能不用的不用，能少用的不多用，能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉输注，能用低挡药品的不用高档药品的原则，严格按照药品说明书规定的使用范围、疗程、剂量和适应症开具使用，确保临床用药安全、合理、有效、经济。限制使用类辅助用药不得纳入临床路径管理。（四）、规范临床用药行为临床各科室应当严格落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、等法律法规及规定，明确辅助用药分类使用原则，指导临床各专业合理用药，逐步降低辅助用药比例。加强医务人员合理用药知识培训和考核，把处方合格率作为检验合理用药知识培训效果的重要依据，建立处方点评与用药培训相互促进的长效机制，不断提高临床合理用药水平。违反以上辅助