个案查房

神外二区缪平平2015-07个案查房查房目的了解心脏瓣膜置换术的相关知识掌握服用华法林的注意事项病史介绍ICU14床崔益胜男51岁，住院号146930501，诊断脑出血，于2015-06-22因“突发神志不清一小时余”，于16:52在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术毕入我科。入室时呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射均存在。头部敷料在位，外观清洁干燥，头部引流管2根，均引流出暗红色血性液体。气管插管及牙垫在位，插管直入刻度24cm。尿管留置在位。既往有“心脏瓣膜置换术”史，长期口服“华法林”抗凝治疗，无高血压、糖尿病史，无个人史、家族史。实验室检查★38.53.2055.90.4216.41.3636.50.8312.6~13.61.05~1.1329.3~32.72.13~3.73PTPTINRAPTTD-二聚体06-2206-2306-26~07-02参考值：PT9.0~13.0sPTINR0.80~1.50APTT20.0~40.0sDDI0.00~1.00mg∕L实验室检查06-2206-2306-27131g/L127g/L123g/LHGB参考值：HGB131~172g/L辅助检查头颅CT左侧小脑半球出血（06-22）右侧枕叶出血心电图异位心律—心房扑动（06-23）T波改变、QT时限延长右心室肥厚头胸CT左侧小脑半球出血术后改变（07-01）右枕叶出血较06-22片略好转两肺下叶少许慢性炎症心脏瓣膜置换术后，心脏增大病程介绍06-2220:12心率124次/分，自气道内一次吸净粉红色泡沫样痰，遵医嘱予以西地兰、呋塞米应用06-2313:30咪达唑仑组泵入结束,06-2416:00丙泊酚组泵入结束06-2220:2206-2220:3206-2221:0206-2310:0006-2310:30意识烦躁仍烦躁安静入睡烦躁烦躁好转心率（次/分）1281309210682呼吸（次/分）3425血压（mmHg）183/121187/117134/76108/67特殊用药咪达唑仑10mg静脉推注咪达唑仑组0.11mg/kg·h静脉泵入丙泊酚组0.4mg/kg·h静脉泵入调节丙泊酚组0.3mg/kg·h静脉泵入病程介绍06-2311:00遵医嘱予胃管留置，置入刻度55cm06:0010:0014:00腋温（℃）38.138.637.6医嘱物理降温吲哚美辛栓0.1纳肛1h后腋温（℃）37.838.0病程介绍06-2509:00患者GCS评分E4VTM5，床位医生拔出两根头部引流管呼吸机使用情况06-2217:30血氧饱和度进行性下降至88%，遵医嘱予呼吸机辅助通气（SIMV）→17:40血氧饱和度95%06-2508:45遵医嘱暂停呼吸机应用，予气切保湿器5升/分给氧09:40患者呼吸费力，呼吸10次/分，血压177/115mmHg，遵医嘱继续予以呼吸机辅助通气10:10呼吸16次/分，血压159/100mmHg06-2609:00床位医生调节呼吸机参数（CPAP)06-2809:00遵医嘱暂停呼吸机应用，予气切保湿器5升/分给氧病程介绍人工气道演变过程06-22术后带入气管插管及牙垫，插管置入刻度24cm06-2410:02床位医生在局麻下行气管切开术，气管切开处敷料少许暗红色渗液07-0109：00床位医生更换气管切开金属导管07-0209：00医生拔出气管切开金属导管，予无菌纱布覆盖07-0715:00遵医嘱搬床至八病区治疗奥美拉唑奥拉西坦、单唾液酸四己糖神经节苷脂、复合辅酶维生素k1镇静哌拉西林他唑巴坦注射用苯巴比妥、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚复方甘露醇、甘油果糖、呋塞米依那普利片、尼群地平片天晴甘美、还原型谷胱甘肽脱水降颅压消炎降压营养脑神经护胃止血护肝护理诊断07-0108:00知识缺乏06-2709:00恐惧与入住ICU环境陌生、担心疾病预后有关06-2217:30低效型呼吸形态与心衰、急性肺水肿、术后镇静咳嗽无力有关06-2216:52意识障碍与脑出血有关3406-22潜在并发症：再出血、深静脉血栓125护理计划06-2216:52P1:意识障碍与脑出血有关护理目标患者住院期间意识、生命体征得到严密监测，意识逐步好转。护理措施1、严密观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，出现异常及时汇报医生配合处理。2、观察头部敷料外观是否干燥及减压窗压力的变化。3、遵医嘱予脱水降颅压、营养脑神经等药物应用。使用脱水剂时，加强巡视，严防药物外渗，确保在有效时间内滴完。4、保持头部引流管在位通畅，避免牵拉、折叠、引流液逆流等，观察引流液的色质量，严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋并正确挤捏引流管。5、准确记录24小时出入量。6、加强基础护理：保持床单元整洁干净,做好皮肤护理q2h翻身，观察皮肤黏膜有无出血点，做好口腔护理（q6h）、尿管护理（bid）。7、遵医嘱及时准确予特殊药物应用，如咪达唑仑、丙泊酚、西地兰等，观察药物疗效及不良反应。护理评价06-2508:00患者GCS评分E4VTM5护理计划06-2217:30P2:低效型呼吸形态与心衰、急性肺水肿、术后镇静咳嗽无力有关护理目标患者住院期间，呼吸、血氧饱和度得到严密监测，保证呼吸道通畅。护理措施1、密切观察患者生命体征，如呼吸频率、深度，听诊两肺呼吸音，发现异常及时通知医生配合处理。2、妥善固定气管插管或气管切开导管，做好标识，严格交接班，定时监测气囊压力。3、及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅，观察痰液的性状。4、根据痰液的分度，及时做好气道湿化。5、密切观察呼吸机、心电监护仪参数，如有报警及时处理。6、正确采集血气并送检，密切观察实验室检查结果，有异常及时汇报医生。7、准确进行镇静评分，每日进行唤醒，尽早撤机。8、拔除气管插管后，注意观察有无喉头水肿等现象，适当经口喂水。护理评价06-2809:00遵医嘱暂停呼吸机应用护理计划06-2709:00P3:恐惧与入住ICU环境陌生、担心疾病预后有关护理目标病人在住院期间，了解疾病相关知识，焦虑得到缓解。护理措施1、严密观察病情，早期评估，尽可能发现先兆，预防脑血管并发症。2、对患者介绍ICU的环境，各仪器导管的作用及重要性，做好心理护理。3、妥善安排治疗操作，集中操作，避免在患者床边讨论病情，大声喧哗。各仪器发出的声音调制合适大小。4、熟练掌握各仪器的性能、操作流程、注意事项，当仪器报警时要沉着镇定，反应迅速，避免造成紧张气氛。5、加强沟通，鼓励患者及时告诉医护人员他的感受，以减少焦虑和忧虑的发生。6、探视前与家属做好沟通，共同做好患者的心理工作。7、尽量减少约束带的应用，可酌情使用药物治疗。8、协助患者进行床上活动。护理评价07-07患者转脑外科进一步治疗护理计划2015-07-0108:00P4：知识缺乏护理目标患者及家人了解疾病的相关知识。护理措施1、告知病人及家属有关脑出血的相关知识，使之能更好的配合手术后的治疗和护理。2、强调保持乐观心态的重要性，指导病人自我调节情绪，注意劳逸结合避免过度度劳累。3、指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物，告知病人所用药物的机制和不良反应，华法林的主要不良反应有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状和皮疹，用药期间定期检查凝血功能；齐征等抗凝药物可致出血，用药过程中要注意观察有无出血倾向、皮肤瘀点和瘀斑、牙龈出血、大便颜色等；服用依苏等降压药物时，要定期监测血压。4、定期门诊随访，若有不适及时就诊。护理评价07-07患者转八病区，理解所介绍的相关知识护理计划07-0708:00P5:潜在并发症：再出血、深静脉血栓护理目标患者住院期间得到严密监测，无再次再出血和栓塞。护理措施1、密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。2、保持呼吸道通畅，吸氧。3、密切观察心电图变化，遵医嘱予以西地兰、速尿等药物应用，观察药物疗效及不良反应。3、保持患者情绪稳定，避免剧烈咳嗽、用力排便等，必要时遵医嘱应用镇静剂、缓泻济等药物。4、配合抢救：迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量尿色，定期复查电解质，备好抢救仪器和抢救药品。5、正确采集血凝标本跟踪结果，如有异常及时报告医生。6、每班进行Autar评分，采取预防措施。护理评价07-07患者未出现并发症，转八病区相关知识心的位置和外形瓣膜疾病的分类体外循环心的位置：位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。心的位置和外形瓣膜病分类二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全体外循环（artificialheart-lungmachine）概念：心脏瓣膜置换：采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣体外循环：利用特殊人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出体外，在人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术体外循环的管理：1、全身肝素化2、灌注流量及压力3、低温4、电解质及酸碱平衡5、药物的使用（利尿、止血、血管活性药物）体外循环后的病理生理变化：1、凝血机制紊乱2、代谢改变3、肾、肺等器官功能减退4、电解质失衡体外循环（artificialheart-lungmachine）处理原则：保持血流动力学稳定维持血容量平衡应用呼吸机辅助呼吸及时纠正水电解质和酸碱平衡失调应用抗菌药预防感染术后抗凝治疗原因措施护理术后抗凝治疗的原因•心肺转流期间需静脉推注肝素2~3mg/kg抗凝•心肺转流结束后，需静脉注射适量鱼精蛋白以终止肝素的抗凝作用•红细胞被破坏、游离血红蛋白增高、溶酶激活、凝血因子I和血小板减少等，引起凝血机制紊乱，导致术后大量渗血体外循环的实施•形成再循环涡流—高速湍流；切力变小，血流淤滞—低速淤滞——凝血因子变化人工瓣血栓形成血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死抗凝过量，则导致出血，主要有鼻出血、牙龈出血、胃出血、血尿、月经不止，甚至颅内出血等机械瓣需要终生抗凝，在抗凝期间如果生病，需及时和医生说明，进行相应处理。生物瓣膜通常需要抗凝3-6个月。如果合并房颤，在华法林抗凝结束后通常需要阿司匹林抗凝抗凝是关系生命的大事！抗凝治疗的实施换瓣术后抗凝药物的分类抗血小板药（阿司匹林）香豆素类（华法林）肝素（低分子肝素）凝血酶抑制剂（西米拉坦）抗凝治疗的实施华法林的抗凝机制干扰维生素k依赖因子前体合成经胃肠道吸收，生物利用度95%肝微粒体酶水解为具有微抗凝作用的代谢产物后由肾脏排出体外华法林的抗凝特点◆个人敏感性差异10倍◆种族、性别、体重、疾病的轻重无关◆65岁以上对华法林敏感性增加◆72小时后抗凝趋于稳定华法林给药方法的比较2.5~5mgpo.qd根据检查结果调整用药量每次酌情增减1/4或1/3，稳定肝素0.5mg/kgivgttQ4~6h+华法林5~10mgpo.qd*3天DC肝素，华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量稳定维持量给药饱和量给药术后1~2天，病人能进食时2~3天后两周左右术后1~2天4~5天后，PT/INR达到治疗范围华法林抗凝采用维持量给药法更为安全和简便在治疗的最初几天里病人有抗凝出血的危险饱和量给药容易引起患者用药过量术后早期患者体内凝血因子仅及正常的46%~62%维持给药量的华法林并无栓塞的危险饱和量给药法可使凝血因子Ⅶ活性迅速降低影响抗凝效果的因素•腹泻、呕吐可影响药物吸收，心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成•日维持剂量•大陆华人(2.5±0.6)mg•香港(2.0~3.0mg)•伊朗(3.8±1.0)mg•南非(4.0~6.0mg)•北美(平均8.78mg)。•增强药效：•降低药效：•富含维生素k的食物食物的影响药物的影响其他疾病的影响地域种族的影响菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡罗卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋①广谱抗生素，②阿司匹林③液体石蜡④氯霉素、甲硝哒唑、乙醇等