外伤性脾破裂的诊治

外伤性脾破裂的诊治2外伤性脾破裂的诊治脾破裂分类外伤性脾破裂–明确外伤史，外侧凸面为多–主要取决于外力作用的方向与部位自发性脾破裂–脾脏病理性肿大3外伤性脾破裂的诊治脾脏解剖特点第二大实质性脏器，创伤机会大–最容易受伤的腹内脏器，20％腹部损伤可以合并脾破裂–近期报道外伤性脾切除几乎没有死亡率，但合并其它脏器损伤时死亡率可高达10％4外伤性脾破裂的诊治脾脏解剖特点除脾门外均为腹膜所覆盖–脾胃韧带–脾胰韧带–脾结肠韧带–脾肾韧带、脾膈韧带部分患者的胰尾可以伸入脾蒂而紧贴脾门，容易导致胰瘘腹部大手术中误伤–胃、胰腺、结肠、食道、肾上腺等5外伤性脾破裂的诊治外伤性脾破裂的诊断腹腔内出血以及血性腹膜炎Kehr征–血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，随深呼吸加重Balance’s征–左上腹压痛性包块，巨大血肿形成6外伤性脾破裂的诊治外伤性脾破裂的诊断腹腔穿刺腹腔灌洗B超CTDSA核素扫描7外伤性脾破裂的诊治脾破裂的手术方式的选择仍以手术切除为主但应根据受伤程度和准备条件选择不同的手术方式8外伤性脾破裂的诊治脾破裂的手术方式脾修补术–适于包膜裂伤或实质线形裂伤部分脾切除术–适于单纯修补难以止血或组织失去活性全脾切除术–脾脏严重破碎或脾蒂断裂腹腔镜下脾切除术9外伤性脾破裂的诊治脾部分切除术脾段切除术–1960年，动物实验证实安全、有效脾脏各段间无温和支，脾动脉为终末血管，选择性结扎后可致梗死脾下段切除：常用10外伤性脾破裂的诊治脾切除的手术指征外伤性脾破裂脾功能亢进特发性血小板减少性紫癜术中误伤遗传性球形红细胞增多症脾囊肿脾肿瘤移植胃癌根治术的附加手术慢性淋巴细胞和粒细胞白血病Hodgkin病分期性剖腹探查术其它11外伤性脾破裂的诊治术中误伤导致的脾切除并发症率高、死亡率高–1974年前分别为44％与14％–1984年则分别为26％与12％OPSI有人主张脾脏的修补与保脾12外伤性脾破裂的诊治延迟性脾破裂Evans（1866）–脾外伤性出血不会轻易自行停止Baudet（1907）–外伤至延迟破裂一般不超过2周延迟性脾破裂发生率为15-30％，有人认为是脾外伤诊断延迟影象学技术的进步可能废弃“延迟性脾破裂”这一诊断名词13外伤性脾破裂的诊治延迟性脾破裂腹腔内出血500－700ml以内可能不影响血液动力学脾包膜下血肿–可能延迟破裂–部分血肿可形成纤维化–急症情况下难以判定其预后脾实质内血肿14外伤性脾破裂的诊治延迟性脾破裂的手术指征15外伤性脾破裂的诊治脾切除术的术前准备积极抗休克置胃管备血预防性应用抗生素16外伤性脾破裂的诊治切口选择左上腹肋缘下斜切口–暴露好，但创伤大，术中探查难左侧经腹直肌探查切口正中切口17外伤性脾破裂的诊治入腹后探查血凝块集中处首先探查如证实脾破裂，立即捏住脾蒂，控制出血，行脾切除脾切除后，顺序探查其它脏器–先处理出血性损伤，后处理空腔脏器损伤–先处理污染严重损伤，后处理污染轻损伤–根据病史不能满足于单一脏器损伤的发现18外伤性脾破裂的诊治脾切除术要点结扎脾动脉–首先结扎脾动脉可以减少脾脏血供，缩小脾脏体积，减少脾破裂出血–可以先将脾脏先行部分托出后，脾窝填塞纱布，便于直视下操作和减少出血将脾脏托出切口外勿损伤胰尾、胃底19外伤性脾破裂的诊治术后处理引流管放置–不要常规放置引流管，除非怀疑胰尾损伤或潜在出血生物蛋白胶止血20外伤性脾破裂的诊治腹腔镜下脾切除Flowers（1996）–5洞，钛夹优点–腹腔骚扰小，胃肠道功能恢复快–术后疼痛小，住院周期短，21外伤性脾破裂的诊治脾破裂的非手术治疗小儿脾破裂具有更强的自限性，免疫功能更重要Toronto医院研究–75例小儿脾破裂有65例保脾成功，而且其中只有35例需要输血Stillman–258例脾破裂中，36.5％钝性伤和94％开放伤需要手术；年龄小于16岁者，32.6％钝性伤和100％开放伤需要手术22外伤性脾破裂的诊治脾破裂的非手术治疗非手术治疗的缺陷–易出现其它脏器损伤的误诊–大量输血导致相关性疾病–住院周期延长–未能及时中转手术23外伤性脾破裂的诊治脾切除术后并发症24外伤性脾破裂的诊治