湿疹诊疗指南解读-(最新)

湿疹诊疗指南解读李邻峰北京大学第三医院基本概念湿疹的英文名“ECZEMA”，源于希腊文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思我国的中译名“湿疹”则完全忠实了原文。祖国医学对湿疹的认识2000多年前，我国的中医典籍《内经》中已经有了关于湿疹类疾病的最早论述，称为“浸淫疮”，以后的典籍则将湿疹分别归类于“风”，“疮”或“癣”中。中医并无“湿疹”这一诊断名称。湿疹由多种内外因素引起的皮肤炎症反应具有明显渗出倾向，瘙痒剧烈容易复发严重影响患者的生活质量湿疹是临床诊断临床上，凡是具备了瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，均可诊为湿疹。对皮炎湿疹的认识不统一湿痒过敏IV型变态反应发物湿毒ICD-10湿疹与皮炎1.特应性皮炎。2.脂溢性皮炎。3.尿布皮炎。4.变应性接触性皮炎。5.刺激性皮炎。6.非特异性接触性皮炎。7.剥脱性皮炎。8.食入物质造成的皮炎（包括药疹）。9.慢性单纯性苔藓和痒疹。10.瘙痒症。11.其他：包括盘状湿疹、汗疱疹、自身敏感性皮炎、感染性皮炎、间擦红斑、白色糠疹、其他特异性皮炎和未分类湿疹。ICD-10流行病学本病是皮肤科常见病中国:患病率约为7.5%美国:10.7%对患者生活质量的影响缺乏自信或沮丧：83.7％对日常生活有影响：76.7％影响衣着：87.2％影响社交活动：82.6％影响工作学习：84.9％预后差85%复发LiLF,LiuG,WangJ.Prognosisofunclassifiedeczema:afollow-upstudy.ArchDermatol.2008Feb;144(2):160-4.皮炎湿疹的病因复杂内部因素:免疫机能异常(如免疫失衡、免疫缺陷等)系统性疾病(如内分泌疾病、慢性感染、肿瘤等)遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍外部因素:过敏原、刺激原、微生物环境温度或湿度变化、日晒社会心理因素发病机制微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹。机体内部缺陷-免疫功能异常-皮肤屏障功能障碍多种内外因素免疫机制--皮肤刺激变态反应皮炎湿疹发病机制及应对措施JosephBikowski,Cutis,Vol.68No.6s;Dec,2001屏障功能损伤易受感染因素/过敏原等刺激经表皮水分丢失皮肤干裂局部炎症/变态反应皮炎临床表现瘙痒、抓痕，红肿等()抗感染治疗抗炎抗过敏保湿润肤()如使用各种抗菌制剂(如外用)中效糖皮质激素实验室检查用于鉴别诊断和筛查可能病因真菌检查鉴别浅部真菌病疥虫检查协助排除疥疮斑贴试验诊断接触性皮炎变应原检查诊断变态反应引起的湿疹皮损细菌培养帮助诊断继发细菌感染等诊断临床表现，必要时实验检查特殊类型的湿疹根据临床特点进行诊断:如乏脂性湿疹、自身敏感性皮炎、钱币状湿疹非特异者根据临床部位进行诊断:如手湿疹、小腿湿疹、肛周湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、耳湿疹、眼睑湿疹等；泛发性湿疹指多部位同时发生的湿疹诊断流程排除类似湿疹的其它疾病如疥疮、浅部真菌病、淋巴瘤等；排除具有湿疹皮损的先天性疾病如Wiskott-Aldrich综合征、选择性IgA缺乏症、高IgE复发感染综合征等；排除其他各类病因或临床表现特异的皮炎如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎等临床表现怀疑湿疹，根据皮损部位和范围甄别泛发局限出生后不久出现病史、体检、血常规、免疫球蛋白检查，以除外特应性皮炎、Wiskott-Aldrich综合征、选择性IgA缺乏症、高IgE复发感染综合征等病史、体检、斑贴试验、光斑贴试验、真菌镜检、必要时组织活检，以除外接触性皮炎、外源性光感性皮炎、神经性皮炎、手足癣、淤积性皮炎、乳房及乳房外Paget病等湿疹样皮损疾病出生后多年出现诊断湿疹按照湿疹治疗原则进行相应处理有无多形日光疹、慢性光化性皮炎、糙皮病、外源性光敏性皮炎等光线相关性皮肤病诊断线索进行光敏感试验、光斑贴试验及相关实验室检查，除外光线相关皮肤病有无可疑外源性致敏原斑贴试验，除外系统性接触性皮炎有无皮肤网状内皮系统肿瘤诊断提示线索组织病理检查及相关检查，除外皮肤网状内皮系统肿瘤诊断湿疹，按照湿疹治疗原则进行相应处理进行疥虫或真菌检查，除外疥疮或体癣有无疥疮或浅部真菌病的诊断线索湿疹诊疗流程图有有有有无无无无治疗目的控制症状减少复发提高患者生活质量-治疗必须从整体考虑，重视长远医疗安全治疗基础治疗局部治疗系统治疗其他一、基础治疗患者教育：说明疾病的可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效等指导患者避免环境中常见的变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗对环境、饮食、皮肤清洁方法等提出相应建议避免诱发或加重因素：通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素，以达到去除病因、彻底治疗的目的感染性湿疹应治疗原发感染等。一、基础治疗保护皮肤屏障功能：湿疹患者皮肤屏障功能破坏，易继发感染及过敏而加重皮损应选用对患者皮肤无刺激的治疗预防并适时处理继发感染对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂一、基础治疗二、局部治疗小于体表面积30%的局限性皮损，外用治疗为主根据皮损分期选择合适的药物：急性期皮损无水疱、糜烂、渗出：建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶有大量渗出时：选择冷湿敷，如3%硼酸溶液、0.1%盐酸小檗碱溶液、0.1%利凡诺溶液等有糜烂但渗出不多时：可用氧化锌油剂亚急性期皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏慢性期皮损建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等可合用保湿剂及角质松解剂，如20%-40%尿素软膏、5%-10%水杨酸软膏等二、局部治疗局部治疗：外用糖皮质激素制剂是治疗中重度湿疹的主要药物初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素轻度皮炎建议选弱效激素如氢化可的松、地塞米松重度肥厚性皮损建议选择强效激素如哈西奈德、卤米松其他中度皮炎建议选择中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等不同皮损急性皮损：－中效的外用糖皮质激素亚急性期的皮损：－多选用中效的外用糖皮质激素慢性、角化过度、苔藓化或硬化的皮损：－首选强-超强效的外用糖皮质激素外用糖皮质激素的强度选择外用糖皮质激素的强度选择不同年龄、部位及范围儿童，老人•中-弱效激素头面，阴肛部等皮肤菲薄处•弱效或中效糖皮质激素躯干，四肢—中-强效糖皮质激素皮损广泛—中、弱效糖皮质激素外用糖皮质激素的强度分级0.05％丙酸氯倍他索(恩肤霜)，0.05％双醋二氟松(索康)等0.05％氟轻松，卤米松(适确得，澳能)，哈西奈德(乐肤液)0.05％超强效强效中效弱效0.1％糠酸莫米松(艾洛松)，0.1％丁酸氢化可的松(尤卓尔)弱效－1.0％醋酸氢化可的松0.1％醋酸曲安奈德(派瑞松)外用糖皮质激素的副作用1.痤疮样皮疹、毛囊炎、酒渣鼻2.口周皮炎及眼周皮炎3.毛细血管扩张4.皮肤萎缩、松弛、萎缩纹5.紫癜、瘀斑、色素减退或沉着6.掩盖或加重皮肤癣菌感染7.继发感染或使已有感染恶化间歇疗法外用糖皮质激素的副作用痤疮样皮疹、毛囊炎毛细血管扩张皮肤癣菌感染局部治疗－外用糖皮质激素制剂儿童患者，面部及皮肤皱褶部位皮损使用弱或中效激素多可奏效。强效糖皮质激素连续应用不宜超过2周，以减少急性耐受及不良反应。怀疑与细菌有关者可合用外用抗生素类制剂或使用含抗菌作用的复方制剂。皮炎湿疹与皮肤微生物的关系皮损部位微生物检出率高皮损部位金葡菌检出率80%-100%微生物及其产物对皮损的致病作用对微生物过敏反应、微生物外毒素超抗原反应抗微生物治疗有效湿疹皮损部位70.533.0非皮损部位AD皮损部位75.434.7非皮损部位100806040200细菌检出率％**皮损部位微生物检出率高毕志刚等.中华皮肤科杂志2004;37(10):595-597抗生素治疗有效W.JADASSOHN,etal.NYDermatologica122:116-119皮炎湿疹的发展与微生物感染/定植的关系皮疹渗出明显时往往易合并微生物感染/定植剧烈搔抓往往导致微生物感染/定植温暖潮湿的环境也易发生微生物感染/定植不良的卫生习惯也可导致微生物感染/定植派瑞松－含抗菌成份的中效激素十年临床实践表明：派瑞松®乳膏广泛用于治疗皮炎湿疹临床皮肤科杂志Vol36(4);P268-269,2007钙调神经磷酸酶抑制剂等他克莫司软膏、吡美莫司霜有抗炎作用，没有糖皮质激素的副作用，尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗其他外用药焦油、止痒剂、非甾体类外用药等三、系统治疗抗组胺药：根据病人情况选择适当抗组胺药止痒抗炎抗生素：对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7-10天维生素C、葡萄糖酸钙有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或红斑瘙痒明显者糖皮质激素：一般不主张常规使用。适用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情反跳免疫抑制剂：不主张常规使用，应严格掌握适应证。三、系统治疗四、物理治疗紫外线疗法包括高剂量UVA1（340-400nm）照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315nm)照射，对慢性顽固性湿疹具有较好疗效五、中医疗法及中药提取物中药可以内治也可以外治，应根据病情辨证施治中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有肯定疗效应注意：中药也可导致严重不良反应，如过敏反应、肝、肾损害等六、复诊及随防本病容易复发，建议定期随访。急性患者最好在治疗后1周亚急性患者在治疗后1~2周慢性患者在治疗后2~4周复诊一次复诊时评价疗效、原诊断的正确性、是否需进一步检查以及评价依从性等复发处理对于反复发作，持续不愈的病例，要注意分析是否存在：刺激性因素；忽略性接触过敏原；交叉过敏；继发过敏：如对治疗中的外用药物过敏；继发感染；不利环境因素和不良全身因素等。谢谢