胰腺癌Pancreatic-Carcinoma

胰腺癌PancreaticCarcinoma昆明医学院第三附属医院腹外二科概述胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(约占90％)全身各种癌肿1％～4％消化道恶性肿瘤8％～10％发病率达6.1/10万居恶性肿瘤发病率的第6位发病年龄以45～65岁最为多见男:女国外为1.3:1国内为1.8:1病因与发病机制吸烟因素发病率比不吸烟者高2～3倍发病平均年龄提前10~15年机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变烟草中致癌物入血后经胰腺排泌烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高病因与发病机制饮酒因素酒精持续刺激胰腺细胞分泌活性胰腺慢性炎症胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌病因与发病机制饮食因素高甘油三酯高胆固醇低纤维素胰腺癌咖啡饮料病因与发病机制环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物病因与发病机制胰腺炎糖尿病内分泌功能紊乱病因与发病机制遗传因素人种：黑人＞白种人犹太人＞其他人群家族性病理发病部位胰头部60％体部25％尾部5％弥漫性或多灶性10％病理大体病理小癌肿不规则结节感大癌肿与周围胰腺组织分界不清楚切面呈灰白或淡黄白色形态不规则棕红色出血斑点或坏死灶病理组织学改变成熟胰腺腺管状组织高分化细胞呈柱状或高立方体大小相近胞浆丰富核亦相仿，多位于底部呈极化分布病理分化不良无腺管状结构实心索条状、巢状、片状、团簇状弥漫浸润细胞大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁电镜见粘原颗粒(mucinogengranules)无酶原颗粒(zymogengranules)病理分类来自胰管：质地坚硬统称为硬癌胰腺泡细胞：质地柔软成肉质型Hermreck分期I期：肿瘤仅位于胰腺原位Ⅱ期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等)Ⅲ期：肿瘤已转移到局部淋巴结Ⅳ期：伴远隔转移或腹腔种植TNM分期(ＵＩＣＣ，2002)Ｔ-原发肿瘤Ｔｘ原发肿瘤无法评估Ｔ0无原发肿瘤证据Ｔｉｓ原位癌Ｔ1肿瘤局限于胰腺,长径≤2ｃｍＴ2肿瘤局限于胰腺,长径2ｃｍＴ3肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉Ｔ4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。[1]临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。[1-2]诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP400μg/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。TNM分期(ＵＩＣＣ，2002)Ｎ-区域淋巴结Ｎｘ区域淋巴结转移无法评估Ｎ0无区域淋巴结转移Ｎ1有区域淋巴结转移TNM分期(ＵＩＣＣ，2002)Ｍ-远处转移Ｍｘ远处转移无法评估Ｍ0无远处转移Ｍ1有远处转移TNM分期(ＵＩＣＣ，2002)Ｇ组织病理学分级Ｇｘ:分化程度无法评估Ｇ1:高分化Ｇ2:中分化Ｇ3:低分化Ｇ4:未分化UICC胰腺癌临床分期0期ＴisＮ0Ｍ0ⅠＡ期Ｔ1Ｎ0Ｍ0ⅠＢ期Ｔ2Ｎ0Ｍ0ⅡＡ期Ｔ3Ｎ0Ｍ0ⅡＢ期Ｔ1、Ｔ2、Ｔ3Ｎ1Ｍ0Ⅲ期Ｔ4任何ＮＭ0Ⅳ期任何Ｔ任何ＮＭ1转移方式直接蔓延淋巴转移血行转移沿神经鞘转移临床表现临床特点：病程短、发展快、迅速恶化腹痛轻重压迫胰管压力增高持续性或间歇性胀痛胰腺炎内脏神经痛胰头癌右上腹痛胰体尾部癌偏左/全腹进展期腰背痛束带状痛仰卧加重（夜间明显）坐起或向前弯腰、屈膝临床表现体重减轻食欲不振进食减少胰腺外分泌功能不良胰液流出受阻消化/吸收功能进行性消瘦临床表现黄疸胆总管下端受侵犯被压迫进行性梗阻性黄疸Courvoisier征：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者。对胰头癌具有诊断意义临床表现腹块属晚期体征肿块：形态不规则大小不一质坚固定有明显压痛腹块多见于胰体尾部癌临床表现其他消化道症状消化不良症状l0％严重便秘15％腹泻脂肪泻为晚期表现上消化道出血(10％)侵犯邻近空腔脏器急性或慢性出血继发门静脉高压症大出血临床表现症状性糖尿病血管血栓性疾病10％～20％胰体、胰尾癌多见多发生于下肢分化较好的腺癌更易发生动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉临床表现精神症状焦虑、急躁、忧郁、个性改变发生机制不明可能与疼痛、不能进食、安睡有关急性胆囊炎或胆管炎4％突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结石引起临床表现其他症状发热明显乏力小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死原因不明的睾丸痛锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大发硬X线检查钡剂造影低张十二指肠造影：十二指肠壁僵硬粘膜破坏或肠腔狭窄胃粘膜破坏胃大弯和横结肠间隙增宽X线检查逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率85％～90％左右、较B超或CT高对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义表现为:阻塞型局部狭窄型进行性狭窄型异常分枝型优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头及胰管和胆管的形态变化X线检查选择性腹腔动脉造影诊断准确率约90％左右通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等X线检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功率在90％以上CT检查诊断率75％～88％左右非侵入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区MRI显像Tl值的不规则图像瘤体中心Tl值更高如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现对鉴别良恶性肿瘤有意义MRCP（磁共振胆胰管造影）非侵入性无创伤无严重并发症检查时间短不需注人造影剂无X射线损害能够清楚显示胆管及胰管情况B型超声显像可了解：肝内外胆管有无扩张胰头或胆总管下端有无肿块肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度表现：胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰回声减低或消失超声内镜检查早期诊断胰腺癌评估手术切除可能性表现：低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现腹腔镜检查胰头癌：根据间接征象作出诊断表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块胰腺活检和细胞学检查术前细针穿刺胰腺活检(FNA)术中FNA获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺B超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织术中直视下穿刺胰腺。是诊断胰腺癌有效方法之一实验室检查癌胚抗原（CEA）结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白30％的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增高对胰腺癌的诊断只有参考价值不能用作无症状人群的筛选试验亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法实验室检查糖抗原决定簇CA19-9从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白有高度敏感性及相对特异性正常人血清CAl9-9值为8.4±4U/ml临界值为37U/ml诊断敏感性达79％，结肠癌仅18％。而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9，对胰腺癌诊断准确率可达86％。CAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常者的预后较好实验室检查胰癌胚抗原（POA）POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原正常值为4.0±1.4U/ml＞7.0U/ml为阳性诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73％和68％10％左右胰腺炎病例可呈假阳性。特异性不高，广泛应用尚受到一定限制实验室检查胰癌相关抗原（PCAA）从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白正常血清PCAA上限为16.2µg/L胰腺癌患者PCAA阳性者占53％，其中I期患者阳性率为50％但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达50％和38％提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差实验室检查胰腺特异性抗原(PSA)从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白正常人为8.2µg/L＞21.5µg/L即为阳性胰腺癌患者血清PSA阳性者占66％，其中I期患者阳性率为60％良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25％和38％PSA和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达90％和85％胰腺癌相关基因检测抑癌基因：DPC4、p16、RB、．APC、nm23以及KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常)原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三个家族Ras基因的突变率最高，K-ras基因突变率为90％K-ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码子，采用PCR和直接排序法分析由FNA获得的组织标本中K-ras基因12密码子附近DNA的顺序，可以作出