老年医学3版

1、我国老年病学三个阶段的名称(11本硕)老年医学(GeriatricMedicine)的定义:预防和治疗与老年相关的疾病，最大程度地维持或恢复患者的功能，提高老年人的生活质量的科学。现代老年医学的核心理念（老年病学的核心理念—10本硕）从传统亚专科“以单个器官系统疾病为中心”的单病诊疗转向以“患者为中心”的个体化医疗，其宗旨是为老年患者提供全面合理的诊疗与预防保健服务，最大限度地维持和恢复患者功能状态和生活质量。人口老龄化（ageingofpopulation）老年人的各年龄阶段的称号(10本硕)老年人的年龄划分：欧美≥65岁；亚太≥60岁我国现阶段划分老年人的标准老年人（elderly）：≥65岁欧美、≥60岁亚太高龄老人（11本硕）（nonagenarian)：80-90岁长寿老人(oldestold)：≥90岁百岁老人(centenarian)：≥100岁人口老龄化：（人口老化—06本硕、老年人口系数与人口老年化—05本硕）当一个国家或地区65岁及以上人口占总人口的比例达到7%时，为“老龄化社会”，达到14%为“老龄社会”，达到20%时为“超老龄社会”。老年人口数老年人口系数=------------X100%≥60岁达到10%,人口总数≥65岁达到7%属老年人口型；1.老龄化社会的四个条件（08本硕）①0-14岁人口的比重（少儿系数）低于30%；②年龄中位数超过30岁；③老少比即老化指数高于30%；④60岁以上老年人占人口比重超过10%。老年“一站式服务”综合门诊（特需）“生物--心理--社会”医疗模式老年医学科（Geriatrics）其特点是：①整体性和连续性：避免“单病诊治”,避免不必要的重复检查和用药。②功能评估和康复：③多学科协作。我国人口老龄化趋势与特点（1）老年人口规模巨大；（2）老龄化发展迅速；（3）地区发展不平衡；（4）城乡倒置显著；（5）女性老年人口数量多于男性；（6）老龄化超前于现代化。人口老龄化的影响：1.社会负担加重2.社会文化福利事业的发展与人口老龄化不适应;3.家庭养老功能减弱,养老负担越来越多地依赖于社会。4.老年人对医疗保健、生活服务的需求突出。衰老的定义（11本硕）衰老（10本硕、09本硕）衰老是指生物体生长发育到成熟期以后，随着年龄的增长，在形态结构和生理功能方面出现的一系列退行性变化。衰老的特征：累积性Cumulative普遍性Universal渐进性Progressive内生性Intrinsic危害性Deleterious老年人疾病的特点1、流行病学特点：常见病：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤。死亡原因：恶性肿瘤、心血管病、脑血管病、呼吸系疾病2、病因学特点：老年感染性疾病发病率高3、临床特点老年病的临床特点（06本硕）请述老年人疾病的临床特点（05本硕）1）多病共存2）症状及体征不典型表现形式：①无症状多;②症状迥异：3）起病隐匿，发病方式独特4）易发生并发症（老年疾病常见并发症—11本硕）①神经、精神症状；②感染；③水电解质紊乱；④多器官衰竭；⑤运动减少性疾病5）病程进展快6）病理心理学特点7）治疗学特点8）预后的特点药代动力学特点影响药物分布的因素（11本硕影响因素：机体的组成成分，药物与血浆蛋白的结合能力和药物与组织的结合能力。（因机体老化结合能力下降，同时存在肝脏衰老）肝脏衰老改变如下：1、重量减轻：2、功能性肝细胞数量减少3、肝脏血流量减少4、肝合成蛋白质能力降低，肝微粒药物代谢酶活性降低。老年药物效应动力学特点：[对多种药物的敏感性增加]1、镇静剂，中枢性镇痛药、抗忧郁药、抗精神病药、抗帕金森病药的敏感性↑。2、心血管药物：负性肌力负性传导3、抗凝药：4、影响内环境的药物：降压药→直立性低血压；降糖药→低血糖症；氯丙嗪、苯二氮卓类→低温；抗胆碱药→便秘、尿潴留；利尿药→电解质紊乱↑，血容量↓，血尿酸↑。[对少数药物的敏感性降低]洋地黄类强心苷：正性肌力-敏感性降低，毒性反应-敏感性增高。β受体数目和亲和力↓；β2受体激动剂的敏感性降低，手指震颤较敏感。迷走神经对心脏的控制作用↓。[对药物的耐受性降低]非甾体抗炎药（NSAIDs），不良反应-高于60%。糖皮质激素[用药依从性差]漏服、错服、多服。老年人的药物治疗：权衡利弊治疗目的用药标准（体差异大血药浓度监测）e.g.1.避免用于老年人的心血管系统药物1.1受体拮抗药：如多沙唑嗪、哌唑嗪及特拉唑嗪（导致体位性低血压风险较高，还有松弛膀胱肌肉的作用，加重尿失禁，）1.2中枢受体激动药：可乐定、甲基多巴及利血平(每天0.1mg)（不宜作为高血压的常规治疗药物，）1.3抗心律失常药物：胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁及索他洛尔不宜作为房颤的一线用药，1.4速释硝苯地平：无论口服或舌下含服速释硝苯地平，均可能引起快速的降压作用，1.5螺内酯：螺内酯有增加高血钾风险1.6地高辛(每天0．125mg)1.7非二氢吡啶类钙离子通道阻滞药：如地尔硫卓及维拉帕米由于其负性肌力作用，应避免应用于心力衰竭患者。2、避免用于老年人的中枢神经系统药物2.1叔胺类三环类抗抑郁药(TCA)：由于较高的抗胆碱能活性，易导致口干、过度镇静及体位性低血压等，患有青光眼、前列腺增生、尿潴留患者应避免使用2.2苯二氮卓类药物：这类药物有增加老年人认知功能损害、谵妄、跌倒与骨折的风险。有以下情况时适用：癫痫、快动眼睡眠障碍、苯二氮卓类戒断、戒酒、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉以及临终关怀的舒缓治疗。2.3非苯二氮卓类镇静催眠药物3.避免用于老年人的内分泌系统药物3.1氯磺丙脲及格列本脲:可导致持续性低血糖，有增加跌倒等不良事件风险。此外，氯磺丙脲还会导致抗利尿激素分泌异常综合征。3.2罗格列酮及吡格列酮:为治疗糖尿病的二线药物，因报道可导致液体潴留和充血性心力衰竭，避免用于心力衰竭患者3.3干燥甲状腺片:可诱发心绞痛和心肌梗死。4.避免用于老年人的胃肠道药物4.1颠茄、莨菪碱及东莨菪碱:由于其强大的抗胆碱活性，会造成体位性低血压、便秘、尿潴留等，应避免使用，除非在舒缓医疗中用于减少口腔分泌物。4.2甲氧氯普胺:胃轻瘫患者除外。易出现锥体外系反应，包括迟发运动障碍，老年人应避免使用。可选用不进入血脑屏障的多潘立酮。4.3口服矿物油:如液体石蜡，可能增加老年人误吸风险，导致脂质性肺炎。5.避免用于老年人的镇痛药:非甾体类药物,应避免长期使用，并建议同时服用胃黏膜保护剂和质子泵抑制药(PPI)等。6.老年人常见病用药6.1老年痴呆:下列药物应避免慎用于痴呆及认知功能受损的老年患者，包括抗胆碱能药、苯二氮卓类、唑吡坦、H2受体拮抗药及抗精神病药。抗精神病药应慎用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自身或他人造成威胁。6.2谵妄:避免使用所有三环类抗抑郁药、抗胆碱能药、苯二氮卓类、氯丙嗪、糖皮质激素、H2受体拮抗药、哌替啶及镇静催眠药。（诱发或加重谵妄，停药时需缓慢）6.3跌倒:抗惊厥药、抗精神病药、苯二氮卓类、非苯二氮卓类镇静催眠药(佐匹克隆，唑吡坦)及三环类抗抑郁药／选择性5一羟色胺再摄取抑制药可导致共济失调、精神运动功能损害、晕厥及增加跌倒风险，应避免用于有跌倒高风险老人。避免将抗惊厥药物如苯巴比妥、地西泮等，用于癫痫以外疾病的治疗。6.4慢性便秘:不要用抗胆碱药物！老年人的用药原则合理用药（11本硕）合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉。”老年合理用药的三个基本要素（10本硕）三个基本要素：安全、有效、经济。老年人用药五大原则1、受益原则1）要有明确的适应证；2）用药的受益/风险比值＞1；3）选择疗效确切而不良反应小的药物；2、五种药物原则：少于五种药物3、小剂量原则“半量原则”--“小剂量原则”：从小剂量开始4、择时原则：不同的药物在不同时间使用5、暂停用药原则：密切观察病情变化，根据病情减量或暂停用药，以判断是否有药物毒副作用或是ADR出现。虚弱的定义和诊断。虚弱定义为面对来自环境的挑战时个体内在的易损性。是一种进行性的伴有多系统的损伤，是在生理功能减退后对外界不良刺激的易患疾病状态。是生理代偿能力减弱，越来越依赖外部帮助以维持生命和自主健康的状态。虚弱的诊断：虚弱（低握力）自我疲乏移动性差无意识体重下降低体力活动具备其中3条或更多则提示虚弱。不良后果：跌倒、自理功能减退、死亡。65-70岁发生率3.2%85-90岁发生率25.7%虚弱的防治1、识别可能预后不良的易受损虚弱者，仔细鉴别一些潜在的、未治愈的、终末期的疾病是否继发虚弱。2、训练：步行、平衡训练、太极拳等。3、补充维生素D、维生素E、类胡萝卜素、肌酸、脱氢表雄酮等。谵妄的定义和临床表现。谵妄（delirium）：谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。临床表现1、急性/亚急性起病，注意力下降2、病程波动性，昼轻夜重3、思维混乱及意识水平下降4、定向力障碍（时间，地点）、认知障碍（记忆力减退，智力下降）、精神运动性激越、迟滞、知觉障碍（幻视，幻觉，错觉）、情绪不稳定、睡眠觉醒周期障碍等。老年人跌倒的发病原因。老年人跌倒的危险因素（08本硕）1.内在原因（1）长期危险因素：①步态异常：神经系统疾病（腔隙状态，痴呆，帕金森病，卒中，正常压力脑积水，慢性硬脑膜血肿，小脑性共济失调，脊髓疾病及周围神经疾病等），精神因素（抑郁症）及其他因素（骨关节病、甲状腺功能低下，肌无力和药物）等。②平衡功能减退：视敏度，暗适应，周围视力，增龄性变化和某些疾病（白内障，黄斑变性及青光眼），前庭功能（耳石膜），药物，头部外伤，眼部手术和感染等，周围神经增龄性变化或疾病（糖尿病，维生素B12缺乏）骨骼，关节，韧带及肌肉的结构和功能损害，颈椎病，股四头肌病变，下肢髋，膝，踝关节的退行性变，足部疾病如骨刺，滑膜炎和趾甲畸形等。（2）短期危险因素：各种疾病引起的心输出量降低，脑灌注量降低，休克、低血压；各种感染或服用药物造成跌倒。2.外在原因常见的环境危险因素有3类：①物体绊倒，地面光滑，光线晦暗，携带较重物品等；②穿拖鞋或不合适的鞋裤；③家具摆设不当，床铺过高过低，坐椅过软过低。老年人跌倒的后果致命伤害（即死亡）；非致命伤害（残疾）；常见的伤害：骨折、脱臼、扭伤、颅脑损伤、内脏损伤等。老年人跌倒后的处理：发现老年人跌倒，不要急于扶起，要分情况进行处理：1）有外伤、出血，立即止血、包扎；2）有呕吐，将头偏向一侧，并清理口、鼻腔呕吐物，保证呼吸通畅；3）有抽搐，移至平整软地面或身体下垫软物，防止碰、擦伤，必要时牙间垫较硬物，防止舌咬伤，不要硬掰抽搐肢体，防止肌肉、骨骼损伤；4）如呼吸、心跳停止，应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸等急救措施；5）如需搬动，保证平稳，尽量平卧。老年综合评估包括那些方面全面的医疗评估；躯体功能评估；认知和心理功能评估；以及社会/环境因素评估四个方面。老年认知障碍的定义（分类：MCI、痴呆）指认知功能涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多种区域中的一项或多项功能受损，它可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量，严重时甚至导致患者死亡。认知障碍的临床表现（ABC）认知功能减退—记忆障碍常为痴呆早期的突出症状精神与行为异常日常生活能力下降痴呆的阶段:轻度认知功能损害（MCI）：是指患者有记忆障碍或认知损害，但对日常能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆的中间状态。有学者称之为痴呆前期；轻度痴呆：记忆障碍、情绪障碍（疲乏、消极等）、人格障碍（暴躁、自私、多疑等）中度痴呆：记忆障碍加重，掌握新知识和社会接触能力下降重度痴呆：上述症状加重外，丧失生活自理能力认知评估的筛查工具：简易精神状态评价量表（MMSE）—敏感性80-90%、特异性70-80%蒙特利尔认知功能检查（MoCa）—早期更敏感画钟试验（CTD）—结构性失