骨肿瘤影像诊断

在新疆美丽的哈纳斯湖旁，有一个小巧的山村——禾木村，素有“中国第一村”美称的它,坐落在重山阻隔的河谷中。原木垒起的木屋散布村中，小桥流水，炊烟袅袅，更有桦林及禾木桥，折射出一幅优美、恬静、色彩斑澜的诗画。ImagingDignosisofBonetumors&Tumor-likeLesions骨肿瘤及肿瘤样病变影像学诊断山东大学医学院山东省医学影像学研究所林祥涛正常骨结构影像infantchildhoodT1WIFS-T2WIM,23岁,左膝上部轻微疼痛半年，查体：局部略隆突，皮肤无红肿。返回概述骨肿瘤诊断困难，原因：种类繁多鉴别诊断多涉及检查方法多发病率低ClassificationofbonetumorsPrimarybonetumorPrimarybenignbonetumorPrimarymalignantbonetumorSecondarybonetumorTumor-likelesions原发性良性骨肿瘤骨组织：骨瘤、内生骨瘤、骨旁骨瘤、成骨细胞瘤、骨样骨瘤软骨组织：骨软骨瘤、软骨瘤、皮质旁软骨瘤、软骨粘液样纤维瘤、成软骨细胞瘤、甲下骨瘤纤维组织纤维骨皮质缺损、非骨化性纤维瘤、骨化性纤维瘤、硬纤维瘤、骨膜硬纤维瘤、骨粘液纤维瘤、骨黄色纤维瘤骨髓组织脉管组织血管瘤、血管球瘤、淋巴管瘤神经组织神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤脂肪组织脂肪瘤、血管脂肪瘤间叶组织良性间叶瘤脊索组织来源不明巨细胞瘤肿瘤分类原发性骨肿瘤的起源：骨的基本组织：骨、软骨、骨纤维骨的附属组织：骨髓、血管、神经、脂肪、淋巴等特殊组织来源：如脊索瘤、长骨的“造釉细胞瘤”继发性骨肿瘤恶性肿瘤的骨转移邻近恶性肿瘤侵犯骨由良性病变恶变的肿瘤肿瘤样病变（tumor-likeLesions）：系指临床、病理和影像学表现与肿瘤相似，具有复发或恶变性质的病变:骨纤维异常增殖症、畸形形骨炎、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、上皮样骨囊肿、关节软骨下骨囊肿、骨内腱鞘囊肿骨肿瘤的发病率：原发性骨肿瘤占全身肿瘤的2~3%；良性骨肿瘤比原发恶性骨肿瘤多见，约为2:1。原发良性骨肿瘤发病率以骨软骨瘤最高（43%），次为骨巨细胞瘤（19%），软骨瘤（14%）位居第三。发病率占良性骨肿瘤1%以上的有11种：•1、骨软骨瘤•2、骨巨细胞瘤•3、软骨瘤•4、骨瘤•5、骨血管瘤•6、非骨化性纤维瘤•7、骨样骨瘤•8、成软骨细胞瘤•9、成骨细胞瘤•10、软骨粘液纤维瘤•11、骨化性纤维瘤原发性恶性骨肿瘤骨肉瘤（占原发性恶性骨肿瘤的22~41%）软骨肉瘤（12~19%）骨髓瘤（5~17%）尤文氏瘤（5~9%）恶性骨巨细胞瘤纤维肉瘤（2~5%）骨瘤样病变的发病率：骨纤维异常增殖症骨囊肿动脉瘤样骨囊肿滑膜肿瘤及滑膜瘤样病变滑膜肿瘤1.滑膜瘤2.滑膜肉瘤滑膜的瘤样病变：1.滑膜软骨瘤病2.色素沉着性绒毛结节样滑膜炎年龄与性别：各种骨肿瘤均有一定好发年龄倾向：骨肉瘤好发于10~25岁青少年；尤文瘤多见于7~17岁的幼、少年；骨巨细胞瘤好发于骨骺融合后（20~40岁）纤维肉瘤和软骨肉瘤多见于35岁以上青壮年；转移瘤和骨髓瘤好发于中老年人。性别：骨肉瘤男多于女。骨肿瘤生长方式突出性生长膨胀性生长浸润性生长弥漫性生长骨肿瘤的基本征像1、骨质破坏2、肿瘤骨3、瘤软骨钙化4、反应骨5、残留骨6、软组织肿块1、骨质破坏（1）囊样骨质破坏（2）膨胀性骨质破坏（3）浸润性破坏（4）压迫性骨质破坏骨肿瘤的生长速率（分级）GrowthRate,（GR）●ⅠA囊状骨破坏，边缘锐利，有硬化。ⅠB囊状骨破坏，边缘锐利，无硬化。ⅠC囊状骨破坏，边缘不锐利，无硬化。Ⅱ级囊状骨破坏，边缘呈鼠咬状。ⅢA虫蚀样和鼠咬状骨破坏。ⅢB浸润性骨破坏，边缘不整。GradeIAGradeIBGradeIIGradeIcGradeIII2、瘤骨：由瘤细胞形成的骨质良性肿瘤的瘤骨与正常骨质相似。恶性肿瘤的瘤骨为一团无骨结构的杂乱骨化影，密度浓淡不一。可呈浓密的象牙骨样、密度淡薄的棉絮状或呈放射状及针状。放射状瘤骨大多出现在分化较差的肿瘤区，由皮质向外扩展，实际是瘤骨而不是骨膜增生。骨肉瘤(前后三个月)ABC3、瘤软骨（钙化）瘤软骨常表现为环状钙化，环状钙化是由于环绕在软骨外层的肥大软骨细胞基质钙化和软骨小叶边缘部分的钙质沉着所形成。如果钙化或钙质沉着不完全，则呈半环状、小条状及小点状。若钙化浓密、相互重叠，则可呈菜花状或斑片状。瘤软骨是诊断软骨类肿瘤的可靠征像。软骨瘤男，38岁。4、肿瘤的反应骨是肿瘤破坏、刺激骨膜或骨组织增生骨化的结果。表现为肿瘤周围的硬化环、骨包壳和骨膜增生（骨膜反应骨）。骨膜反应骨多见于恶性肿瘤，类型包括葱皮样、垂直针样和骨膜三角（Codman’triangle）。反应骨骨膜三角(Codman’triangle)肿瘤上下端骨膜新生骨呈三角样抬起，称骨膜三角（Codman’triangle）。是恶性骨肿瘤的重要征像。5、残留骨和死骨残留骨是骨组织被破坏后残留下的骨质，夹杂在肿瘤破坏区内，呈不规则条状或岛样。残留骨可因缺少血供而变为死骨（密度增高）。此类死骨可见于骨纤维肉瘤、网织细胞肉瘤、尤文肉瘤和骨淋巴肉瘤。死骨6、突入软组织的肿块恶性肿瘤可较早侵入软组织，甚至骨破坏尚不明显时，即可有软组织肿块形成。如为成骨性肿瘤，软组织肿块中可有瘤骨存在。如为软骨肿瘤，可有环状、半环状或斑点状钙化。良性骨肿瘤极少形成软组织肿块，如有，其边界光滑清晰。肿瘤骨与瘤软骨钙化的鉴别肿瘤骨瘤软骨形态棉絮样、象牙骨样或光芒样环状、半环状、条状、颗粒状或斑块状密度密度可高可低、多数边缘较淡密度较高、边缘较清楚合并软组织块情况常环绕骨骼、边界不清偏于一侧，肿块大，中心可见坏死、囊变分布：骨旁多愈向外围愈少分布较均匀,有时呈外周性或边缘性分布CT在骨肿瘤诊断中的作用优势确认骨破坏周围皮质是否完整，有无软组织肿块。发现平片不能显示的钙化。发现深在部位或复杂部位的早期骨破坏。确定病变是囊性还是实性。增强扫描帮助鉴别良恶性。作为准确穿刺的导向工具。MR在骨肿瘤诊断中的作用优势早期发现骨髓内的病灶和肿瘤在髓内的扩散。显示肿瘤对周围肌肉、神经、血管以及骺板和关节的侵犯。判断肿瘤术后有无复发，鉴别瘢痕组织与复发性肿瘤。软骨及软组织2y，normaljoint观察病变范围及水肿M13Y，左小腿外侧疼痛1月，加重10余天T1+CFS-T2+C病变周围反应--鉴别PBLLangerhans肉芽肿软组织肿块非骨质性信号改变X线患者，女，16岁，右侧小腿疼痛一月余，有外伤史。FS-T2WICASECASEMR在骨肿瘤诊断中的不足对四肢部位受线圈大小限制，视野(Fieldofview)不可能太大。对小的骨破坏和肿瘤骨包壳、骨化或钙化显示不如CT和平片。对良、恶性肿瘤的鉴别有一定难度。骨肿瘤的放射性核素显像反映骨的代谢和血运状况，分静态显像和动态显像。一次扫描可获得全身核素分布图，便于查找全身性骨肿瘤，如转移瘤等。敏感性强，可以很早指出病变所在，但缺乏特异性，应与其他影像学资料一起分析。恶性骨肿瘤的骨显像一般表现为明显摄取(放射性浓聚)，骨转移瘤在骨扫描上高度敏感，检出率可达95%。少数恶性骨肿瘤可有例外，MM、肾癌或甲状腺癌骨转移可表现为冷灶。良性骨肿瘤的骨显像轻到中度摄取：骨囊肿、内生软骨瘤、NOF。表现为明显摄取得有：骨样骨瘤、骨巨细胞瘤、生长期骨软骨瘤、骨囊肿合并病理骨折、骨纤维异常增殖症和Paget’s病。骨肿瘤的诊断要求判断骨骼病变是否为骨肿瘤如属肿瘤，是何种肿瘤–真性肿瘤还是瘤样病变–何种组织类型–良性还是恶性–原发性还是转移性定位、定性、定量诊断骨肿瘤疑难病例诊断步骤1、确认病变征像显示满意，补充必要检查，各种影像综合分析2、掌握临床资料，特别是病史和全身情况3、注意发病年龄、部位和发病率4、作出几种推断，逐一排查，将鉴别诊断缩小到1~2个病最后做出诊断意见神经母细胞瘤骨转移女，4岁诊断原则：骨肿瘤的影像学表现具有复杂性、多样性和相互重合性，一种影像模式包含多种疾病的可能。所谓典型表现，实际是肿瘤某一阶段的常见表现。一个可靠的骨肿瘤的诊断必须依靠临床、病理和影像学的结合。骨肿瘤的部位和年龄特征性年龄1或5岁前：神经母细胞瘤10岁前：长骨尤文氏瘤。10-20岁：骨肉瘤、软骨母细胞瘤、尤文氏瘤（扁骨）。动脉瘤样骨囊肿、软骨黏液样纤维瘤及软骨母细胞瘤20-30岁：巨细胞瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤。30-40岁：巨细胞瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤。脊索瘤大多发生于30岁以后。40岁以上：骨髓瘤、转移性肿瘤、软骨肉瘤骨肿瘤发病年龄男性为15～24岁，女性为5～14岁，可能与不同性别骨的生长与内分泌发育的早晚和时间长短有关。神经母细胞瘤副f,4y部位长骨干骺端:大部分肿瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨软骨瘤、骨肉瘤、软骨瘤、软骨肉瘤、等。骨囊肿多位于骨中心，其他多偏心。股骨下方的后段:骨旁骨肉瘤长骨骨骺或骨端:软骨母细胞瘤和巨细胞瘤骨干皮质：骨样骨瘤、造釉细胞瘤和骨皮质却损长骨骨髓：纤维结构不良、Ewing瘤、淋巴瘤和骨髓瘤倾向于发生在骨髓。中轴骨多发:转移癌长骨和中轴骨多发：骨髓瘤和血管源性肿瘤四肢骨髓内多发:Ollier病和纤维结构不良，骨旁是多发性骨软骨瘤，骨的多发性巨细胞性病变，甲旁亢所致棕色瘤。骨良性病变症状骨样骨瘤剧烈疼痛夜间休息时加剧，阿司匹林缓解。良性纤维组织细胞瘤持续剧烈疼痛骨母细胞瘤渐痛其他良性骨病，症状多不明显，病理骨折多为首发，恶骨肿瘤很少以病理性骨折为首发症状。良性骨肿瘤影像学表现骨瘤：膜内化骨，成人，松质密质型。骨样骨瘤：间叶组织，20-30岁。瘤巢内可有钙化，周围增生硬化。骨母细胞瘤：常发生在脊椎骨附件，10-20岁。四肢长骨、肩胛骨、肋骨偶见。长骨多在骨干，膨胀透光，钙化，少有硬化。骨膜下型见于干骺端。骨软骨瘤：软骨内化骨，占良性骨肿瘤的1/3，多见于11～20岁，背离关节，有软骨帽。内生软骨瘤：10-50岁，骨髓腔内膨胀、透亮，钙化。手、腕小骨骨干。常见的良性骨肿瘤软骨母细胞瘤：骨骺，圆形、透亮、钙化、边缘硬化。易伴关节积液，可累及周围软组织。骨巨细胞瘤：骨端，皂泡样膨胀，无钙化和硬化，20-40岁。肿瘤样病变骨囊肿：见于儿童青少年，干骺端，透亮，延长轴发展，有细硬化带。动脉瘤样骨囊肿：类似骨囊肿，但膨胀性大，可有间隔嗜酸性肉芽肿以儿童及青少年为多见，颅骨、肋骨、髂骨及脊柱处多见。骨瘤好发于颅面骨，少数发生在四肢骨，据其结构不同分为致密型、松质型和混合型。颅面骨骨瘤：呈半球形、分叶状或扁平状突出的光滑的致密增白影或密度略低呈磨玻璃样改变，内与颅外板或皮质相连。四肢骨瘤：内生骨瘤（骨岛）：髓腔内或与骨内膜相连的象牙质样致密影。骨旁骨瘤：骨旁与骨皮质相连的软组织内密度增高的团块影。CT表现为与正常骨皮质相连的高密度影MR表现为低或无信号的边缘光整的团块，与母骨皮质连续无间隔。左侧额窦内骨瘤CT冠状位及轴位图像显示额窦内圆形致密影鉴别血管瘤骨瘤发生于长骨的骨旁骨瘤可能是骨软骨瘤完全骨化骨样骨瘤多见于30岁以下的青少年，男多于女，多发生于长管骨的骨干皮质，以胫骨和股骨多见。局部疼痛，由初期的间歇性逐渐转为持续性剧痛，1/3可有特征性的夜间痛。水杨酸类药物可缓解疼痛。病理：含骨样组织和成骨细胞,肿瘤由瘤巢（较小，圆形或卵圆形，由结缔组织、骨小梁、骨化、钙化和少量成骨细胞构成，与brodic脓肿鉴别）和周围反应性硬化组成CASE右股骨下端近关节面处囊状膨胀性骨质破坏，周围骨壳完整，内部呈皂泡状改变，未见骨膜反应和软组织肿块股骨远端CT软组织窗股骨远端CT增强后的软组织窗可见病灶呈软组织密度，密度不均匀，有多个囊状低密度灶，增强扫描后病灶不均匀强化，囊状低密度区不强化CDEgiantcelltumor