头面部的神经阻滞

头面部疼痛的神经阻滞中日友好医院疼痛科水源•神经阻滞：在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或神经旁注入药物或以物理方法将针刺到神经给予刺激，阻断神经传导功能。作用机制减少神经细胞膜的钠离子内流降低动作电位幅度抑制动作电位抑制神经冲动的产生DurationofactionDependantuponproteinbindingandbloodsupply.•物理性神经阻滞：加热到80℃进行神经阻滞的电凝法，冷却到-80℃的冷冻神经阻滞，用机械性损伤方法进行的神经阻滞，它是对面肌痉挛用面神经穿刺压迫来进行治疗的方法。•“封闭”与“神经阻滞”。两个不同的方法和概念。“封闭”，用低浓度局麻药在脏器周围环形注入。可阻止强烈的刺激向中枢传导，促进中枢神经的负诱导和保护性抑制，例如，肾囊封闭，是用0.25%普鲁卡因100ml，注入于肾囊周围，简称“肾周封”，以防止在阑尾切除术、腹股沟疝修补术时强烈的反射向中枢传导。神经阻滞的分类从疼痛诊疗的角度，根据神经阻滞的目的：①为手术、检查的目的进行神经阻滞，此时可称为麻醉②为治疗疼痛病症而进行神经阻滞时，称为治疗性神经阻滞③为诊断或鉴别诊断的目的而进行神经阻滞时，称为诊断性神经阻滞④为判定疼痛病症的预后的目的而进行神经阻滞时，称为预后判定性神经阻滞神经阻滞（解剖部位）分类：①脊神经阻滞：肋间神经阻滞、胸及腰部椎旁神经阻滞、臂丛阻滞、枕神经阻滞、颈丛阻滞、其他末梢神经阻滞。②交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞、胸及腰部交感神经节阻滞、星状神经节阻滞。③脊神经和交感神经同时阻滞：骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞（颈部、胸部、腰部）。④脑神经阻滞：舌咽神经阻滞、面神经阻滞、三叉神经阻滞等。神经阻滞疗法的机制•阻断疼痛的传导通道•阻断疼痛的恶性循环•改善血流状态•抗炎症作用神经阻滞疗法的特点•神经阻滞疗法的治痛效果明显可靠•对诊断疾病非常有用•局麻药和神经破坏药均可应用•除特殊操作外不需特殊仪器设备•操作技巧和疗效密切相关头面部神经阻滞的分类•三叉神经及其分支阻滞•蝶鄂神经节阻滞•面神经阻滞•舌咽神经阻滞•枕神经阻滞•星状神经节阻滞病例•65岁老年女性，右面部疼痛3年。•3年前无明显诱因出现右下颌部、上腭部疼痛，为过电样疼痛，说话、洗脸、刷牙、进食均可诱发，程度剧烈，难以忍受，经按摩下颌部约5-6分钟后，疼痛能减轻，间歇期正常，局部无麻木、肿胀，吞咽时不能诱发疼痛，无流涎、恶心、呕吐、头晕、流泪、畏光、畏声。•查体示面部皮肤浅感觉无减退，无痛觉过敏，右下颌处有扳机点•头颅MRI未发现明显异常三叉神经•眶上神经•滑车上神经•上颌神经•眶下神经•下颌神经•颏神经•耳颞神经三叉神经解剖•特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，其轴突组成三叉神经运动根，自脑桥腹侧面与小脑中脚移行处出脑，位于感觉根的前内侧，随下颌神经分布至咀嚼肌等•一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉神经结内，此结位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹前面。三叉神经结有假单极神经元组成，其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根，由脑桥腹侧面入脑后，止于三叉神经脑桥核及三叉神经脊束核,其周围突分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的粘膜眼神经眼神经(n.ophthalmicus)在三支中最小，只含有一般躯体感觉纤维，眼神经向前进入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，分布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、泪腺、结膜和部分鼻腔粘膜）。(1)泪腺神经细小，沿眶外侧壁、外直肌上缘前行至泪腺分布于泪腺和上睑的皮肤。(2)额神经较粗大，位于上睑提肌的上方，分2～3支，其中眶上神经较大，经眶上切迹，分支分布于额顶部皮肤。(3)鼻睫神经在上直肌的深面，越过视神经上方达眶内侧壁。此神经分出许多分支，分别分布于眼球、蝶窦、筛窦、下睑、泪囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。眶上神经阻滞[适应证]•眶上神经痛患者•眼眶上部带状疱疹痛•上述范围带状疱疹遗神经痛[禁忌证]•局部感染•患者不能合作•有严重出血倾向患者Supraorbital/SupratrochlearBlocksLandmark-superiororbitalrim操作步骤•患者平卧位，头向前视，在患侧眶上缘内1/3处或在眉中间可触及眶上切迹，或用手指或圆珠笔尖诱发出疼痛板机点作为穿刺点。•常规消毒后，用6～7号短针垂直刺入切迹，针尖触及骨质之前可有异感，如果先碰到骨质无异感，针的方向应轻轻做扇形移动，寻找异常感觉或诱发出疼痛板机点，穿刺到位后即可注射1%利多卡因0.5～1ml。•退针后轻压穿刺处3～5min后，由于眶上孔变异较大，仅有20%左右的操作可以刺进眶上孔。•大多数操作只要找到异感，即证实刺中眶上神经即可注射局麻药。•如果上述方法未能阻滞眶上神经，可以沿眶上缘向眶内进针0.5cm注射药液也可以阻滞该神经。注意事项•消毒液过多，进入眼内造成角膜化学性损伤。•穿刺时术者左手食指应该一直注意保护患者眼球，避免穿刺针误伤眼球。•穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过0.5cm。•治疗当天不要洗脸，避免针眼感染。滑车上神经阻滞•[适应证]•滑车上神经痛。•滑车上神经带状疱疹。•上述神经带状疱疹后遗神经痛。•[禁忌证]•局部感染。•不能合作的患者。•有全身出血倾向者。操作方法与程序•平卧，取头正中位•消毒后用5号短针距鼻正中线外侧1.5-2cm处刺入鼻根背部与眉弓交汇点，注入1％利多卡因2ml•注射药液后拔针，轻压3～5min眶内法阻滞不宜向眼球方向穿刺，避免损伤眼球，余同眶上神经阻滞术上颌神经阻滞[适应证]•三叉神经第二支疼痛或癌性痛•该部位带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛•上颌手术麻醉镇痛•创伤继发性或放疗后疼痛[禁忌证]•注射部位感染•患者不能合作•有严重出血倾向者上颌神经一般躯体感觉神经，经圆孔出颅，进入翼腭窝，再经眶下裂入眶，续为眶下神经。(1)眶下神经：上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。(2)颧神经：在翼腭窝内发出，经眶下裂入眶，穿眶外侧壁至面部，分支分布于颧、颞部皮肤。颧神经在行程中发出由副交感节后神经纤维组成的小支与泪腺神经吻合，此支进入泪腺，控制泪腺分泌。(3)上牙槽神经：分为上牙槽前、中、后支。后支有2～3支，在翼腭窝内自上颌神经发出后，穿上颌骨体后面进入骨质。上牙槽前、中支从眶下神经分出，三支在上颌牙槽骨质内吻合，形成上牙丛，分支分布于上颌窦，上颌各牙和牙龈。(4)翼腭神经：神经节支，为2~3条神经分支，从上颌神经主干行经翼腭窝上方的一段发出，向下连于翼腭神经节，后分布于腭部和鼻腔的粘膜以及腭扁桃体。操作方法与程序•取患侧向上卧位。•体表定位：确定颧弓中点和下颌切迹或称为“乙”状切迹中点。•要求患者微张口，在两中点之间作一连线，取连线下1/3确定为穿刺点。•常规消毒范围应包括外耳廓。•用治疗巾铺在穿刺点上缘，在穿刺点皮内和皮下注射1%利多卡因1.5～2ml。•用带有深度标记的10cm长，7号穿刺针垂直进针2.5~5cm到翼突外板，将标记置于距离皮肤1cm处。•再将穿刺针退至皮下，调整穿刺针角度对准瞳孔方向进针。重新进针不超过所设定标记处。•穿刺过程中如果患者无放电样反应，可用针尖向左右作扇形寻找直至颧骨以下，上唇或鼻翼出现异感，且无其它不适。•术者用左手固定穿刺针柄，仔细回吸无血，注射1%利多卡因1.5～2ml，观察患者至疼痛消失。•可再注入局麻药1～2ml，注射曲安奈德5～10mg/0.5～1ml，或注射神经损毁药0.5～1ml。前注意事项•治疗后局部血肿，用冰袋间断冷敷能迅速消除血肿。•无论注射何种药物容量均不宜过大。•注药后对穿刺点持续轻压3~5分钟，可以避免局部出现血肿。•穿刺时应缓慢进针，避免反复穿刺，穿刺深度不宜超过设定标记，以免将穿刺针刺入口腔内，注射神经毁损药引起口腔粘膜损伤。眶下神经阻滞[适应证]•用于相应部位手术麻醉•双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛•三叉神经第二支疼痛•该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛[禁忌证]•局部感染•不能合作患者•有出严重血倾向者患者取仰卧，头前视。体表定位：确定眶下缘，正下方1cm处，距鼻中线3cm处作为穿刺点。–或者从直视瞳孔至同侧口外角作一垂直线，再从眼外侧联合或眼外眦至上唇中点作一连线，两线交叉点即为穿刺点。–或直接于瞳孔和唇角连线上的眶下嵴下方可触及一凹陷处，即为眶下孔，同时用左手食指触及并重压凹陷处患者有酸胀感。眶下孔定位•常规消毒后，术者左手拇指压住眶下缘保护患者眼球。–在该点穿刺，出现落空感，即表明针尖进入眶下孔内，此时患者出现放射至上唇异感。–也可该点内下方1cm为穿刺点，用3.5cm长，7号针向外上方，刺入0.5～1cm深，即可达眶下孔，用左手固定针柄，回吸无血，注射1%利多卡因0.5～1ml，1～2min后患者眶下区出现痛觉消失确认阻滞成功，拔针后轻压穿刺处3-5min。–用神经刺激器能准确确定该神经。操作方法注意事项•确认穿刺针尖进入眶下孔后，即可注药，不必进针过深，避免神经损伤。•注射局麻药后对穿刺点持续轻压3～5min，可以避免局部出现血肿。•注射神经损毁药部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德5～10mg/0.5～1ml以预防或减轻面部肿胀。•出现肿胀后嘱患者不要进行局部热敷而应间断予以冷敷，直至肿胀消失。•消毒时避免消毒液进入眼内，穿刺时始终用左手食指保护眼球，避免穿刺针尖划伤眼球。•治疗后患者不要洗脸，避免感染。InfraorbitalBlockLandmarks-canine,infraorbitalforamen下颌神经阻滞[适应证]•1、下颌神经及其各分支神经分布区域的疼痛。•2、该区域癌痛、外伤、放疗后疼痛。•3、该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛。[禁忌证]•注射部位感染。•患者不能合作。•有严重出血倾向者。下颌神经解剖混合神经，最粗大的分支。经卵圆孔出颅腔达颞下窝，立即分为许多支。特殊内脏运动纤维支配咀嚼肌。一般躯体感觉纤维分布于下颌各牙、牙龈、舌前2/3和口腔底粘膜以及耳颞区和口裂以下的面部皮肤。(1)耳颞神经以两根起始，向后包绕脑膜中动脉后合成一干，穿入腮腺实质内，与颞浅动脉伴行，向上分支布于耳廓前面和颞区皮肤以及腮腺。(2)颊神经沿颊肌外面前行，穿此肌后分布于颊粘膜以及颊区直至口角的皮肤。(3)舌神经在下牙槽神经的前方，经翼外肌深面下行，途中有面神经的鼓索从后方加入此神经。此后越过翼内肌浅面到达下颌下腺的上方，再沿舌骨舌肌的表面行至舌尖。舌神经分支分布于口腔底和舌前2/3的粘膜，接受一般躯体感觉的刺激。(4)下牙槽神经为混合神经，含一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维。下牙槽神经在舌神经的后方，沿翼内肌的外侧面下行，其中的特殊内脏运动纤维分出分支，支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。一般躯体感觉纤维经下颌孔入下颌管。在下颌管内分支构成下牙丛，分支分布于下颌各牙和牙龈。其终支自颏孔穿出称颏神经，分布于颏部及下唇的皮肤和粘膜。(5)咀嚼肌神经为特殊内脏运动神经，分数支支配所有咀嚼肌。操作方法与程序•平卧，取头正中位，于颧弓至下颌切迹中点下1/3处为穿刺点。•患者微张口，消毒铺巾，局麻后用7号长穿针垂直进针3.5-5cm可触及翼突外板，做距离皮肤1.25cm深度标记后，退针至皮下，再向外耳道方向或外后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼突外板，可出现下颌或舌部电击样异感。•回吸无血，注射1％利多卡因2ml，病人出现疼痛区麻木且无其它不适后，再注射1％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg，拔针后按压穿刺点数分钟。垂直进针3.5-5cm可触及翼突外板。向外耳道方向或外后方重新进针达标记处，使针尖滑过翼突外板。注射1％利多卡因5ml＋曲安奈德5mg。注意事项•同上颌神经阻滞术。•下颌神经分支较多，治疗中往往出现部分分支阻滞不全，需要进行多次阻滞治疗。•神经刺激器可以准确确定分支神经。下齿槽神经阻滞术[适应证]•治疗下颌神经分布区域的神经痛或癌痛•此神经支配区域手术麻醉•该部位带状疱疹和疱疹后遗神经痛[禁忌证]•注射部位感染•患者不能合作•有严重出血倾向者患者仰卧、头