髋臼骨折Stoppa

手术方法：（1）患者全身麻醉后，平卧于可透光的手术台上，骨盆以及患侧下肢常规消毒及铺巾，患侧肢体可以自由屈髋屈膝，切口为横行，位于耻骨上约2cm，长度为8~10cm。如图1。（2）沿腹白线切开腹直肌，将其向两侧牵开。保留止点，将患侧腹直肌切断，术中注意保护膀胱，于腹膜外间隙进行钝性分离，由于此间隙常聚集较多积血，所以可用纱布包裹手指进行钝性分离显露。（3）在腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神经等组织深面放置拉钩，将上述组织牵向前方及外侧，显露耻骨联合以及耻骨上支，此时应充分屈髋、屈膝，以减轻上述组织的张力，降低对神经、血管损伤的可能，显露冠状吻合血管将其结扎切断。（4）进一步向后做骨膜下剥离，显露真骨盆入口（髂耻线）、髋臼内壁（四边体）、髋臼后柱及大切迹至骶髂关节处。由于闭孔血管、神经以及腰骶干血管位于手术野的深部，所以在放置拉钩时应考虑牵开张力的大小，以免损伤血管、神经。（5）另外，在显露坐骨棘以及四边体的深部时，不可避免地会对闭孔神经产生牵拉，应加以注意。仔细辨认骨折，清除血肿以及肉芽组织后，用骨盆复位钳将骨折复位。（6）或者用带圆球的顶棒从内向外推挤向内移位的骨折块使其复位，必要时，可在股骨大转子钻入Schanz钉，向外侧以及远端牵引复位，或用骨折复位钩勾住移位的坐骨大切迹，向前、外牵拉使其复位，根据放置便利性，钢板或放置于沿真骨盆入口的髂耻线的浅面，（7）或放置在髂耻线的内侧面。（8）不管采用哪种钢板放置方法，在置入螺钉时均应借助影像设备监视，以避免进入关节腔。另外，由于大切迹处骨质紧密，所以可在此处放置钢板。（9）对于双柱骨折，尤其是高位前柱骨折或伴骨盆环骨折，应附加外侧切口（相当于髂腹股沟入路的外侧窗）。通过附加的外侧入路行骨盆环或高位前柱骨折的复位与内固定，以及置入沿髂耻线放置的钢板和螺钉。我们现采用改良髂股入路作为外侧附加切口，在髂前上棘做2.5cm*2cm*1cm截骨，将截骨块连同腹股沟韧带以及缝匠肌牵向内侧。向内侧牵开髂腰肌后，可以良好显露髂骨窝、髋臼前柱及前壁。此入路用于属于高位耻骨支骨折的骨盆骨折、髋臼骨折（除后壁、后柱及部分横行伴后壁以外的其他髋臼骨折）。与腹股沟入路相比，无需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神经，操作简单。没有损伤股外侧皮神经的危险，低坐骨神经损伤率、低移位骨化率；沿真性骨盆下方放置钢板，跨髋臼固定高位耻骨支骨折或者髋臼骨折，钢板塑性简单，只需要在一个平面上弯曲。下腹正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜、纵行劈开腹白线，避开中线向两侧拉开腹直肌，保留腹直肌止点，将下腹壁肌髂外血管股神经髂腰肌拉向前外侧，腹膜外盆腔脏器拉向后内侧，即可暴露耻骨联合至骶髂关节的真性骨盆边缘，对四边体做骨膜下剥离。钢板远端固定于耻骨支后方，近端固定于坐骨支支撑部。屈髋，髂腰肌的放松有利肌肉的牵开和骨折的操作。手术过程：常规留置导尿。全麻，仰卧位，消毒范围包括下腹部、骨盆区、患侧臀部及同侧下肢，足部包无菌巾，术中下肢可以自由移动。主刀医师站在骨折的对侧。作耻骨联合上缘2cm处横形切口，在双侧腹股沟管外环之间切开，长约10cm，纵向切开腹白线，注意保持在腹膜外操作，保护膀胱，向两侧拉开腹直肌，牵开精索（男性），剥开腹直肌以显露耻骨联合和耻骨上支。探查耻骨上支中部，结扎切断腹壁下动脉和闭孔动脉之间的吻合支（“死亡冠”）。切开髂耻筋膜，将下腹壁肌、髂外血管、股神经和髂腰肌拉向前外侧，腹膜外盆腔脏器拉向后内侧，按照骨折显露的需要，暴露耻骨联合至骶髂关节的真性骨盆边缘。切开闭孔筋膜，对四边体做骨膜下剥离显露骨折。注意保护闭孔神经血管束和腰骶干。由大粗隆下方向股骨头颈内钻入1枚Schanz螺钉，向外牵引，用球头顶棒由内向外推压四边体复位骨折，也可用骨钩钩住后柱骨块牵拉使之复位。根据四边体的复位情况判断关节面的复位质量。用复位钳夹持或用克氏针临时固定。屈髋可以减轻对前方血管神经等重要结构的牵拉，有利于骨折的复位。透视证实复位无误。选用3.5mm重建钢板，根据模板塑形，前方在耻骨上支后方沿着真骨盆缘固定，钢板后部应邻近骶髂关节固定于坐骨支撑部。钢板应该轻度塑形不足，以提供对四边形的最大支持。钢板中部邻近四边形区不要固定螺钉，以避免螺钉穿入关节。还可在坐骨支撑部内面放置第2块钢板，由坐骨大切迹下方固定至坐骨棘。固定完毕，仔细止血，检查腹膜的完整性。腹膜外放置引流管。腹直肌鞘用可吸收线连续缝合关闭。