压疮的管理及诊疗规范

压疮管理制度、评估、上报流程及诊疗规范县人民医院急诊科什么是压疮??(新）定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤.什么是压疮??（压疮管理中）压疮:由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。什么是难免压疮？患者因自身体质和病情因素（如严重水肿,恶液质,有医嘱禁翻身等），虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难免压疮。目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍我们的目标是建立主动预防的观念（管理、评估）制度诊疗规范如何评估如何上报主动预防观念为何重要？压疮护理管理制度1、接待入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理的患者应及时使用Braden压疮评估量表进行评估，对评分≤18分的患者应每3天或根据病情进展进行动态评估，直到评估值至正常范围，当病情发生变化时随时评估；对评分≤12分的高危患者每天评估或根据需要随时进行评估，并做好相应记录。2、无论是院内产生、院外带入的压疮及Braden评分≤12分的高危患者，均须24小时内口头上报科护士长，特殊情况及时上报，科护士长接到上报后，及时到病区评估、确认、检查措施落实情况并指导。3、各科室建立压疮管理登记本，凡是院内产生及院外带入的压疮，科室应认真评估压疮的部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤、转归情况，均需记录于压疮管理登记本，并在护理记录单上记录。4、凡危重、卧床不能自行翻身者，须建立翻身卡，按《压疮诊疗及护理规范》采取各种预防措施。因病情、治疗需要不能翻身者或患者及家属拒绝翻身者，应在护理记录中如实记录。5、压疮各期的治疗、护理应按《压疮诊疗及护理规范》进行，并在护理记录单上动态记录。6、各班必须严格进行皮肤交接，认真评估，护士长每天至少查看1-2次。7、对难以界定的皮肤问题，科室及时向护理部提出会诊申请，由护理部组织压疮管理小组成员会诊确定。8、压疮患者转科时转接单填写客观、真实，交接无异议后双方签字确认。9、各科认真填写压疮信息上报表，并于下月初从OA网上发至护理部。压疮护理管理制度10、因重视不足或护理措施落实不到位而发生的压疮，科室不得隐瞒，应如实填写不良事件上报表，按要求上报科护士长、护理部，经护理质量和安全管理委员会讨论定性，进行相应的处理。11、科室每月对压疮的预防、干预等进行讨论、分析，提出进一步的预防或处理措施并记录。12、护理部压疮管理小组每季度、每年对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预措施，并在护士长例会上传达。13、压疮管理制度的培训：由压疮管理小组对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训，科室护士长要组织科内培训，确保护士人人知晓压疮管理制度和相关知识。附：申报难免压疮的条件：Braden评分≤12分者（同时满足以下条件之一即可申报）1、强迫体位。2、病情危重，医嘱禁止翻身。3、全身情况差，极度营养不良。4、患者或家属强烈拒绝翻身者。遂川县人民医院科压疮登记表（年月）住院号床号姓名性别年龄入院转入时间诊断特殊情况（皮肤受损相关因素）压疮来源压疮情况（部位、面积、深度）转归转科出院时间带入产生不可避免转出时间转出科室家里医院其它遂川县人民医院月住院患者压疮（难免压疮）统计住院患者总人数（人）压疮患者总人数（人）外带压疮患者（人）难免压疮患者（人）住院患者压疮发生率（%）压疮高风险患者（人）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计项目月份患者压疮风险评估与报告制度一、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人（≧70岁）、病情严重、强迫体位等入院或大手术后当天内或因病情需要有禁止翻身和搬动的医嘱的病人应6小时内必须完成初次评估，启动Braden压疮危险度评估表，并根据评分结果确定后续措施，若评分≤18分填写压疮危险因素评估单，采取预防压疮的措施，床头卡放置预防压疮警示标识，定时进行评分（15-18分每2周全面评估一次；13-14分每1周全面评估一次；12分以下每天全面评估一次）。二、评分办法按照Braden压疮危险因素评估单评估：总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险：评分≤12分提示高度危险；≤9分提示极高度危险；12分作为预测为难免压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应建立压疮危险因素评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。三、报告程序与督导1、评估轻度风险者报告责任组长或护士长。2、评估中度以上危险者：上报病区护士长，责任护士每班交班，护士长每周监控1次。3、评估高度危险者：报告护士长→科护士长，责任护士每班交班，护理部接到报告后及时到病区督导，每周监控评价1次，病区护士长每周监控评价2次，一式两份，科室保存一份，另一份交护理部保存。4、院内发生或院外带入压疮，须报告护士长、科护士长，并在24小时内填写《压疮报告单》，非难免压疮的同时填报《护理不良事件报告单》；考虑为难免压疮的填写《难免压疮申报单》《压疮报告单》，上报护理部压疮小组，启动压疮小组跟踪记录（院科两级），并采取积极的治疗措施。四、认定制度：1、院外带入压疮：科室填写《压疮上报单》，护士长在24小时内上报护理部，经压疮管理小组会诊讨论，由小组成员认定是否为院外带入压疮。2、院内压疮：（1）难免压疮：科室填写《难免压疮申报单》，经压疮管理小组会诊讨论，由小组成员认定是否为难免压疮，同时填写《压疮上报单》24小时内上报护理部，护理部根据压疮分期确定护理过失种类。五、压疮护理质量管理办法1、院外压疮管理患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写《住院患者皮肤压疮上报单》采取积极的处理措施，压疮小组定期督查并检查治疗护理效果2、院内难免压疮的管理因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍旧发生压疮的病例，由病区压疮小组评定后及时上报护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免压疮的病例，不扣罚病区护理质量分。3、院内发生压疮的管理患者住院期间因护理不当出现压疮，按《护理绩效考核方案》扣罚。六、会诊制度1．对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需填写护理会诊申请单上报护理部，护理部组织压疮小组进行会诊。2．对高风险患者发生压疮时，要在24小时内填写护理会诊单至护理部，护理部组织压疮小组进行会诊，提出治疗措施，并定时监控措施的落实。压疮会诊流程图10——压疮会诊流程确定会诊对象（患者）查看患者查询求证协助指导制定治疗处理措施上报护理部压疮管理小组护理部压疮管理小组成员与科室共同组织会诊病区质控组长组织成员责任护士查看患者查询求证准备病人会诊材料难治性压疮患者治疗效果不佳的患者。。。。。。确定会诊时间落实会诊专家上报病区质控组长七、压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在压疮小组的指导下处理，Ⅲ期压疮或疑难伤口由接受过培训并考试合格的专科护士进行处理。八、病人转科时，相关记录单交由转入科室继续填写。九、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理部相关规定处理。十、难免压疮，实行三级申报。1、难免压疮的定义：患者因自身体质和病情因素（如严重水肿,恶液质,有医嘱禁翻身等），虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难免压疮。2、申报条件：Braden压疮评分≤12分以下，同时有以下情况之一的：强廹体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭、重度休克等病情严重，医嘱严格限制翻身、大小便失禁、极度营养不良可申报难免压疮。3、申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告，护理部组织压疮小组进行会诊，核实批准并登记在册。4、跟踪处理：对批准的病例由压疮小组会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。压疮小组每周1-2次进行跟踪，听取护士长汇报，观察效果，进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮诊疗及护理规范一压疮定义...............................................................................................1二压疮发生的危险因素...........................................................................1（一）患者发生压疮的危险因素......................................................1（二）患者发生压疮危险的潜在因素:.............................................1三压疮发生的高危人群...........................................................................1四压疮好发部位.......................................................................................2五压疮分期及临床表现...........................................................................2六预防压疮及护理规范...........................................................................3（一）评估..........................................................................................3（二）预防措施..................................................................................4（三）压疮护理规范..........................................................................5（一）患者发生压疮的危险因素营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况(踝部动脉的收缩压与上臂肱动脉收缩压之比。踝部动脉一般选择胫前或胫后动脉。正常情况下，踝部动脉的收缩压应该几乎等于或高于肱动脉收缩压，静息状态下ABI应该＞0.90～0.95)ABI的测量方法:测量踝肱指数需要一个超声多普勒血流探测仪（分普通探头和可以直接夹在脚趾、手指上的探头）和一个袖带型血压计，测量下肢动脉收缩压时，将血压袖带绑在有问题的动脉近端（即靠近心脏侧）的部位，用超声多普勒探头探及动脉搏动，将血压袖带充气直到动脉的搏动停止。然后血压袖带慢慢放气，当超声多普勒探头重新检测到动脉搏动时，这时候得到的血压数值就是所测动脉的收缩压。皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素高龄（二）患者发生压疮危险的潜在因素:摩擦力和剪切力2.感知觉全身健康状况4.体温三压疮发生的高危人群老年人神经系统疾病患者肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者水肿患者疼痛患者石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者大、小便失禁患者发热患者因医疗护理措施限制不能活动患者四、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、