高血压规范化治疗

高血压规范化治疗中南大学湘雅医院孙明教授心脑血管疾病是第一杀手2001000400300198019701940190019101960192019301950CancerHeartDiseaseCerebrovasculardiseaseAcidentsPneumonia&influenzaCausesofDeathintheUnitedStates1900-1980(ratesper100,000)中国人的死因调查1.心血管疾病22.5%–肺心病最常见–其次为冠心病2.肿瘤22.3%－肺癌最常见3、中风21.3%4、肺炎/感染性疾病3.2%•前三位死因都与吸烟相关JiangHeetal,NEJM2005;353:1124-1134心血管疾病的危险因素高血压吸烟高脂血症糖尿病肥胖缺少体力活动精神紧张高尿酸年龄:男＞55岁女＞65岁或绝经后早发心血管病家族史男＜55岁女＜65岁我国高血压流行和治疗现状2002年三高三低发病率高18.8％知晓率低30.2%死亡率高治疗率低24.7%致残率高控制率低6.1%我国现有高血压病人2亿控制率8%2007年卫生部新闻发布会FraminghamStudy:InfluenceofBPoncardiovasculardiseasemortality(per10,000population)男女中风心衰冠心病中风心衰冠心病140/90mmHg61310151136140/90-159/94mmHg1734156142371160/95mmHg48872453849129YearsVAStudy:EffectivenessofAntihypertensiveDrugTherapy0%605040302010032415AllmorbideventsTreatedControls2004中国高血压指南高血压水平定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)＜120120-139≥140140-159160-179≥180≥140＜8080-89≥9090-99100-109≥110＜90注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准正常血压正常高值高血压1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压规范化治疗总的原则按照指南办事非药物治疗药物治疗血压控制目标一般高血压患者140/90mmHg糖尿病或肾病的高血压患者130/80mmHg老年人150/90mmHg终身治疗减少血压波动非药物治疗合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡六大一线降压药利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)α受体阻滞剂高血压用药原则小剂量联合长效个体化(终身治疗)1、利尿剂噻嗪类：心衰、老年患者、收缩期高血压常用药：双氢氯噻嗪6.25～25mgQD寿比山0.625～2.5mgQD寿比山缓释片1.5mgQD钠催离1.5mgQD不良反应：低钾、低钠、血尿酸升高2、袢利尿药：肾功能不全、充血性心衰速尿10mg起始口服或静推3、醛固酮受体拮抗剂：充血性心衰心梗后螺内酯20～40mgQDorBid利尿剂不单独用于降压可引起电解质紊乱对糖代谢、血脂水平及胰岛素抵抗有不良影响。禁忌症：痛风2、β-Blocker适应证：心绞痛、心梗后、充血性心衰、心动过速、妊娠（拉贝洛尔）不良反应：疲乏、肢体冷感，影响糖、脂代谢，诱发高尿酸血症禁忌：心脏传导阻滞、哮喘、COPD、周围血管疾病β-Blocker降压同时心衰死亡率预防心脏骤停远期疗效Framingham：心率与死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154β-Blocker常用药起始量（mg）美托洛尔（倍他乐克）6.25Bid比索洛尔（康可）2.5Qd卡维地洛（α+β-B）10Bid3、CCB二氢吡啶类：心绞痛、老年患者、收缩期高血压、外周血管疾病、颈动脉粥样硬化、妊娠不良反应：头痛、面红、心率加快、踝部水肿二氢吡啶类CCB常用药（长效）剂量（指南）非洛地平（波依定）2.5～20mgQD氨氯地平（洛活喜）2.5～10mgQD施慧达硝苯地平（拜心同）30～60mgQD拉西地平（司乐平）4～6mgQD二氢吡啶类CCB短效尼群地平10mgTid高效尼莫地平（头部症状)20mgTid4、ACEI适应证：充血性心衰、左室肥厚心梗后、糖尿病肾病高血压肾动脉硬化不良反应：干咳禁忌：高钾、肾衰（肌酐300umol/L）用药后肌酐升高35%则停药、妊娠、双肾动脉狭窄逆转重构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***ACEI常用药剂量（mg)依那普利（依苏）2.5～20Bid福辛普利（蒙诺）5～40QD培哚普利（雅施达）4～8QD贝那普利（洛汀新）5～10QD咪哒普利（达爽）2.5～10QD费用对比ACEI：贝那普利培朵普利咪哒普利（2.16元/天）依那普利（2.4元/天）ARB：厄贝沙坦替米沙坦颉沙坦降压合剂：降压0号（0.93元/天）5、ARB服用ACEI引起咳嗽者也可作为第一选择ARB常用药剂量（mg）氯沙坦（科素亚）25～100QD颉沙坦（代文）80～160QD替米沙坦（美卡素）20～80QD厄贝沙坦（安博维）150～300QD6、α-Blocker适应证：前列腺增生、高脂血症不良反应：体位性低血压常用药：哌唑嗪、特拉唑嗪利尿剂、CCB降压起效快ACEI、ARB最大降压作用可能需2～4周高血压的联合用药联合治疗的优势增强单种药物的降压效应相加（1+1=2）或协同（1+12）作用低剂量两药联用可减少不良反应相互抵消不良反应提高病人的顺应性联合用药CCB＋ACEI或ARB利尿剂＋β-B利尿剂＋ACEI或ARBCCB（二氢吡啶）＋β-BCCB＋利尿剂α-B＋β-B推荐盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究--降压部分（ASCOT-BPLA）欧洲迄今为止最大规模的高血压临床研究入选19257名病人，随访时间长达5.4年BloodPresure-LoweringArmStudydesign阿替洛尔±苄氟噻嗪（9618人）安氯地平±培哚普利（9639人）19,257高血压患者SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.•钙拮抗剂加ACEI组降低卒中、冠脉事件、心血管死亡及全因死亡的作用最为明显•C+AB+D（A:ACEI,B:-blocker,C:CCB,D:Diuretic）结论ASCOT结果2004年11月，因CCB±ACEI组明显获益ASCOT被提前终止