急诊常见病处理

急诊常见病处理急诊常见病症常见症状发热、腹痛、胸痛、头痛、意识障碍、呼吸困难，眩晕与头晕、晕厥、呕吐、呕血、便血、黑便、咯血、腹泻、偏瘫、截瘫、四肢瘫、腰背痛、关节痛。常见危重症呼吸心脏骤停、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、致死性心律失常、ARDS与急性肺损伤、DIC、急性肾功衰竭。危重指征意识障碍（精神症状）；呼吸困难；抽搐、紫绀、腹胀；晕厥；呻吟不息与烦躁不安者；反复呕吐与腹泻者；青壮年需搀扶者。精神萎靡、面色苍白者。常见急诊病种脑血管病，上消化道出血，肺炎，ＣＯＰＤ，哮喘，左心衰竭，心律失常，糖尿病合并感染，尿毒症，肝硬化，ＡＭＩ。血液病（全血减少鉴别，血友病，ＩＴＰ）中毒（ＣＯ，安眠药，酒精中毒，ＤＤＶ）常见危重病急救呼吸心跳骤停ABC的具体程序实施根据不同病人采取不同次序。基本生命支持心脏病：先心电监护，除颤，再气管插管（插管前务必先用简易呼吸器通纯氧2分钟），开放静脉；肺心病及其他呼吸疾病：先气管插管（同上），保持呼吸道通畅，吸痰；如呼吸停止，心跳仍存在：呼吸停止后一般1.5-2.0分钟后，心跳才停止，此时病人仍有弥散呼吸。这段时间的抢救是很重要的，如不及时抢救心跳立即停止，应采取仰头位及用简易呼吸器通气2分钟后，再做气管插管；1.胸外按压每分钟100分/次2.通气量无氧10ml/kg(700～1000ml)，在2秒钟内给入；有氧（40%）6～7ml/kg（400～700ml），在1.5～2秒内给入。3.单人和双人复苏的按压与吹气比例均15：24.单纯胸外按压的CPR使用于急救中心用电话指挥现场人员CPR时；复苏者不能或不愿意作口对口呼吸者。在急诊科应用简易呼吸器通气。2000年国际心肺复苏指南新规定1.胸外按压最好1人坚持15分钟；2.熟悉除颤器使用，对确诊或怀疑急性心肌梗塞者应在床旁准备好除颤器，随时备用。3.开放静脉应在肘静脉，不应在手、足背静脉，因远离心脏。可用颈外静脉。4.场地问题：对院内猝死病人，尽快把病人搬到抢救室，不要在原地抢救。其他事项复苏用药1.肾上腺素标准量为1mg用生理盐水稀释成10ml,静推，随即再静推生理盐水20ml，并抬高肢体，使药物到达中心血管，每3-5分钟一次，在ABC后再用。其他剂量有递增量（在标准量无效后可用递增量，为1、3、5mg递增）、大剂量为5mg/次或0.1mg/kg/次；2.垂体后叶激素40单位，1次。适用于室颤病人。3.碳酸氢钠首次5%-100ml，而后每10-15分钟半量，如原有代酸，三环类抗抑郁药过量，宜用大量。1，呼吸机FIO0.5-1.0（50%-100%）使PaCO2维持在35～45mmHg(过去强调过度通气，近来提出维持在正常PaCO2)，呼吸频率12-14次/min,用小潮气量6-7毫升/公斤（以维持正常PaCO2为度）。2,降颅压甘露醇，氟美松，速尿。3，升血压先用多巴胺，一般心跳恢复，血压为60/40mmHg,应立即用多巴胺。心跳恢复，呼吸未恢复4，纠正心律失常经常兴奋性低下和兴奋性增高并存，如窦性停搏、传导阻滞/室速，房颤并存，兴奋窦房结药（阿托品）和抑制心肌兴奋药（胺碘酮或利多卡因）并用，或按起搏器+药物治疗。5，监护项目：心跳，呼吸，血压，大脑，肾脏，酸碱水电，感染，全面处理推荐使用UTSTAIN模式(4大金标准）：1.发病到CPR时间；2.除颤时间；3.首次肾上腺素时间；4.实施高级心肺复苏时间组织措施休克休克是常见急救疾病之一。应熟识其初步急救措施。1.低血容量性休克；2.心源性休克；3.心外阻塞性休克；4.分布性休克（败血症性、创伤性休克、过敏性、中毒性）分类1,想到休克：休克是常见危重病症，亦是监护病人危重病情的常用手段，在诊治可能引起休克的病人，应测血压，在诊治肺炎，肠道感染，消化道出血，急腹症，长期用激素者及上感退热后，均应监护血压。2，熟悉休克早期表现：过度通气，呼碱，四肢厥冷，末稍循环差，脉压差小，心率增快、呼吸急促及少尿等诊断思路3.对消化道出血：如有心率加快、呼吸急促、脉压差小、四肢厥冷、末稍循环差，则提示休克，如血压下降提示已失血30-40%，如血压60/0（测不到舒张压），说明已失血40%以上（可见于宫外孕）。4.过敏性休克：在接触过敏原后数分钟则表现咽痒、憋气，血压下降。5.心源性休克：急性心梗可以休克为首发表现来诊，不要误诊为其他原因休克。处理原则1.一般处理：给氧；作血尿常规、急诊8项、血气、心电图等检查。失血性休克应查血型配血备用。2.扩容：除心源性休克外，均需扩容。3.升压药：经扩容无效后，根据病情选用升压药。过敏性休克诊断依据1.喉头水肿；2.哮鸣音；3.用药及虫咬史。诊断过敏性休克既要当机立断又要慎重。要抓住Ⅰ型变态反应本质，在用药后即刻或很短时间内出现休克，应考虑过敏性休克；如在休克前1天因有用药史，除非有荨麻疹等过敏表现，一般不能诊断过敏性休克。1,肾上腺素①轻者用肾上腺素0.3-0.5ml皮下；②重者可先用肾上腺素0.3-0.5ml皮下，接着用0.2ml用生理盐水5～10ml,缓慢静脉注射（5分钟以上），可每5～10分钟1次，2-3次血压仍0/0，可成倍递增，直至1毫克/次。必要时1毫克+250ml液体静点，速度根据心率与血压而定。2.氟美松10毫克静注；处理3.快速输液扩容初半小时可给500ml晶体液，但也不宜太快，以免肺水肿；4.抗组织胺药物如苯海拉明，10%葡萄糖酸钙；5*.可用H2受体拮抗剂可用H2受体拮抗剂;哮鸣音明显者可用β受体拮抗剂喷雾，但必须先用肾上腺素，以防血压下降。6*．由于致死原因是休克与喉头水肿窒息，除积极提升血压外，必须注意喉头水肿，要及时气管插管，因到严重喉头水肿，插管时很困难，而且极易出血，要在口唇或舌有明显神经血管性水肿前插管。7*.顽固性病例可用胰高血糖素8*.应观察24小时方可离院，以免复发1.有明确呕吐、腹泻史，失液量大，可肯定诊断。处理：林格氏液或生理盐水1000CC第1小时输入，每15分钟观察血压，脉搏。2.休克伴腹痛应考虑急腹症，如宫外孕、内脏破裂出血、重症胰腺炎，肠梗阻等。低血容量性休克诊断思路3.虽有腹泻，呕吐症状，但其失液量与低血压不平行，可按低血容量性休克处理，经输液1000毫升后血压不升者，应寻找休克的其他原因，应入抢救室重点抢救。4.老年晚期病人，如长期卧床，进食差，以休克来急诊，多有低血容量因素，应该足量补充液体。1.失液性低容量性休克宜大量补充晶体液2.对失血性休克，过去强调大量补液，目前主张在出血终止的情况下，宜维持在可耐受低血压状态。处理休克病因诊断线索1.有呕吐，腹泻，腹痛病史的，多为低血容量性休克2.有晕厥史或血色素进行性下降，应考虑失血性休克3.有过敏体征，如喉头水肿，哮鸣音，皮疹，应考虑过敏性休克4.有长期服激素病史的，应考虑肾上腺皮质功能低下，拟用大量激素，如氟美松40毫克5.颈静脉怒张，心音遥远，休克，应考虑心包积液颈静脉怒张，心音不遥远，肝大，应考虑右室梗塞，肺梗塞6.有毛发，眉毛，阴毛脱落，产后大出血闭乳，闭经，垂体手术史，应考虑垂体危象7.有粘膜色素沉着，长期服激素史，应考虑肾上腺皮质功能不全8.有颈椎损伤，四肢瘫痪，应考虑神经源性休克抢救休克注意事项1.抢救过程中，要观察所有各项生命体征，包括血压，脉搏，呼吸，意识，尿量，一项好不行，应“五好”，只血压正常不行，要脉搏、呼吸、尿量、外周循环、血气等均正常，方可认为病情好转。上述是笔者经验，此为休克治疗终点的观察，休克所造成各脏器血流分布是不均匀的，休克时皮肤、肌肉、内脏血管收缩，血流主要保证心、脑血流供应。只有全身各部分血流恢复正常，亦就是说只有生命体征全部正常，休克才纠正。2.只听到一次搏动音如80/0，可称为模糊血压，应当作0/0处理，十分危重。如在失血性休克表示血容量丢失40%以上。3.当一侧血压是0/0时，应测对侧血压，并触颞动脉，股动脉，足背动脉搏动，以排除大动脉炎。4.输液速度是抢救休克一个重要问题，主要依靠床旁监测脉搏、血压、呼吸及全身一般情况。呼吸系统急症发热鉴别诊断发热是最常见内科急症。根据病程及急诊临床思路可分如下三个大类。1,初次来诊者，最常见发热疾病为：普通感冒、流感、化扁，肺炎（肺部感染），肠道感染，泌感。2,经按感冒处理发热不退者，病程在3-5天或1周以上，无明显各系统症状，应考虑传单，支原体感染，肝炎，败血症，其他。3,原因不明发热，则病程在2周以上：应考虑①感染；②免疫病；③血液及肿瘤。如淋巴瘤、恶网；④其他：如慢肝、甲亢等。常见发热诊断1.普通感冒发热，一般不超过39℃，多数2-3天自行退热，有全身不适、头痛、畏寒、卡他症、咽痛，可有全身肌肉酸痛，但程度不如流感重，一般无寒战。2.流行性感冒其传染性很强，潜伏期1-3天，症状与感冒类同，但较重，特别是全身肌肉酸痛明显，可有寒战，一般发热2-3天自性消退。但他有流行规律，在北京常在10月至次年3月；在南方有冬、夏两个高峰。但在目前均应作疑似病例处理。3.化脓性扁桃体炎发热、咽痛，应检查咽部；4.肺炎发烧持续不退，全身症状重，精神萎靡，应拍胸片；5.泌尿系感染①有尿频，尿痛；②女性，一侧肾区叩痛，即使尿常规正常，也应按泌感处理；③老年男性注意前列腺肥大所致的前列腺炎。诊断注意事项1.应鉴别是感冒还是非感冒感冒是是自限性疾病，不治可愈。有如下几点不应考虑感冒：①有寒战②体温40以上③病程超过3—5天，应找其他发热原因，1周以上一般不是感冒④有基础疾病，即使是上感亦应重视2.寒战应考虑肺炎、泌感、胆囊炎、败血症、流感、非典等；伤寒、结核一般不寒战（但我科曾遇到1例结脑有寒战）。3.认真询问一般症状如食欲不振及疲乏无力。尽管它不能提供诊断线索，但可提供病情严重程度，以引起重视，可决定去留。食欲不振可分3级：Ⅰ级食而无味但食量不减、Ⅱ级食量减少、Ⅲ最多进食少许。疲乏无力可分：Ⅰ级自感乏力，但可正常行动；Ⅱ级需卧床休息，但不需终日卧床；Ⅲ级卧床不起。普通感冒的处理1．上感是自限性疾病，不用药也能自愈，无特效药。2．退热与不退热：发热是机体对病原体的正常反应，发热时淋巴细胞吞噬能力增强，肝脏解毒增强，能自身杀病毒作用，从理论上讲，对年青人，体温不很高，可耐受，不一定退热；当然对症处理亦是常用的方法。3．输液与不输液：一般说输液是可以的，但不一定要输治感冒的药物。4．抗菌素问题：一般滥用抗菌素治感冒，适应症是风湿病好发年龄，因合并链球菌感染。5.熟悉复方药物成分治疗感冒药物繁多，一定要熟悉其中成分，以便掌握其副作用与过敏反应等问题。一般由解热镇痛剂，抗组织胺药组成。阿司匹林对外源性支气管哮喘病人可致死性支气管痉挛，机动车司机不宜服用含扑尔敏类药物。化脓性扁桃体炎的处理１．诊断扁桃体肿大，有渗出物．２．治疗①．口含华素片等；漱口剂．②．首选青霉素；次选阿奇霉素，红霉素，罗红霉素，先锋霉素Ⅵ，舒普深．用阿奇霉素可不输液，进行观察。⒊注意①,扁桃体周围炎；②,下颌蜂窝织炎；③继发性扁桃体炎，如传单，急性白血病。1、肺炎一般分为社区获得性肺炎、院内获得性肺炎及老年性肺炎。急诊科就诊肺炎一般为社区获得性肺炎，首先经验用药，根据非典流行期间，多选用大环内脂类与喹诺酮类药物合用，这个方案覆盖绝大多数细菌性肺炎，但亦可按肺炎球菌性肺炎处理，选用青霉素，安灭菌，Ⅰ代头孢菌素(先锋霉素Ⅵ)。次选：红霉素，克林霉素（氯林可霉素）。2、如按上述方案治疗无效，或根据细菌学检查及其他临床资料，修订治疗方案。肺炎诊断与处理3、其他肺炎①肺炎支原体肺炎：年轻人，高热不退，应考虑本病。首选阿奇霉素，红霉素，0.5g（置500ml液中）一日二次。四环素类抗生素对本病也有效。②军团菌肺炎：驰张热，相对脉缓，用青霉素类药物无效，应考虑本病。首选阿奇霉素,用阿奇霉素可不输液，进行观察;红霉素0.5g（置500ml液中）一日三次。或红霉素+；利福平0.6g（置500ml液中）一日二次。或红霉素+强力霉素100mg（置500ml液中）一日二次。治疗3周或3周以上。X线异常持续一个月或一个月以上。③葡萄球菌性肺炎：占社会上肺炎总数的2%