急性心肌梗死的药物治疗

急性心肌梗死的药物治疗医学百事通免费健康咨询：急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)的临床诊断标准必须至少具备以下3条标准中的2条缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清标志物的动态改变。AMI的现代治疗措施再灌注心肌争分抢秒镇静止痛最大程度保护心肌联合用药各种并发症积极处理时间就是心肌，就是生命！挽救缺血心肌缩小MI范围保护左心功能降低死亡率改善近远期预后AMI治疗措施再灌注心肌药物治疗（溶栓）心血管介入治疗（PCI）外科手术治疗（CABG）溶栓治疗I类ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间12小时，年龄75岁。束支传导阻滞和提示AMI的病史。IIa类ST抬高，年龄75岁。IIb类ST抬高，时间12～24小时。就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。溶栓治疗的适应证下列情况首选溶栓：就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊-球囊开通与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊开通时间超过90分钟）。溶栓后立即进行PCI治疗是易化PCI的一种。研究没有发现易化PCI能够减少梗死面积和改善预后，低危患者无益，而高危患者出血并发症也明显增加，尤其是老年人。不主张常规应用。溶栓治疗的适应证对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60分钟内），则给予溶栓治疗。如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。MI溶栓治疗的禁忌证与注意点禁忌证既往脑出血病史脑血管结构异常（如，动静脉畸形等）颅内恶性肿瘤（原发或转移）3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血性卒中）可疑主动脉夹层活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤心肺复苏过程中进行溶栓可能无效MI溶栓治疗的禁忌证与注意点注意点/相对禁忌证慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg超过3个月的缺血性脑卒中、痴呆、或者己知的其它颅内病变；创伤（3周内）或者持续20分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；近期（2-4周）肠道出血；不能压迫的血管穿刺；链激酶：曾经有用药史（5天前），或者既往有过敏史；妊娠；活动性消化系统溃疡；目前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大；≥75岁患者首选介入，选择溶栓时剂量酌情考虑减量。溶栓药物第一代溶栓药物：不具有纤维蛋白选择性。尿激酶（UK）、链激酶(SK);常导致全身性纤溶活性增高。SK为异种蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。第二代：纤维蛋白选择特性。人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小。该药半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性，这类药物价格较高。溶栓药物第三代:主要采用基因工程改良天然溶栓药物，t-PA的衍生物。溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用更方便。已用于临床的t-PA的突变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)等。溶栓剂的使用方法（中华医学会）尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U溶于100ml注射用水，于30min内静脉滴注，溶栓结束12h配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次，3-5天。链激酶或重组链激酶：150万U于30-60min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。溶栓剂的使用方法（中华医学会）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔GUSTO方案〕；给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注,APTT应为用药前的1.5-2.5倍。AMI的溶栓再通的判断直接判断：冠脉造影间接判断：１．心电图：ST段抬高于2小时回降50%2．胸痛：2小时内基本消失3.再灌注心律失常：2小时内出现4．心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI3级血流者至多50-55％；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发；且0.3-1％发生颅内出血。出血并发症溶栓治疗最重要的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），致死率很高。一旦患者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化，应怀疑颅内出血。应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。立即进行影像学检查排除ICH。神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊。根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）。如果出血时间异常，可输入6-8个单位的血小板。同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。药物治疗均必须使用者（无禁忌症）-阻滞剂ACEI、ARB他汀类抗血小板、抗凝必要时使用硝酸酯镁制剂钙拮抗剂：可用可不用G-I-K：血小板活化血栓损伤血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockers普通肝素LMWH戊糖华法林LMWH普通肝素直接凝血酶抑制剂抗栓治疗抗血小板（ASA）可使AMI死亡率、再梗率和脑卒中发生率25-50％，所有患者都应使用；ASA：剂量0.3首次，再100mgQd，终身服用；抗凝（肝素、LWMH）有助于IRCA再通或保持通畅，常规使用。抗血小板和抗凝溶栓患者如果没有明显出血风险，可联合使用氯吡格雷（75mg/d)与阿司匹林，效果优于单独使用阿斯匹林；ASA过敏或使用后胃肠道不能忍受者，建议使用氯吡格雷；正在使用氯吡格雷拟作搭桥者，建议停药5-7天。抗血小板和抗凝AMI的抗血小板治疗阿司匹林作用机理：阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使TXA2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。使用剂量：AMI急性期阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d顿服，3天后小剂量50-150mg/d维持。AMI的抗血小板治疗噻氯匹定和氯吡格雷作用机理主要抑制ADP诱导的血小板聚集。使用剂量噻氯匹定的开始服用的剂量为250mg，每日2次，1-2周后改为250mg，每日1次维持，口服24-48小时起作用，3-5天达到高峰。AMI的抗血小板治疗氯吡格雷1.是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，2.不同的是口服后起效快，不良反应明显低于噻氯匹定，3.现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。AMI抗血小板治疗临床特点1.该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床情况（如AMI溶栓前）；2.多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者;3.与阿司匹林联合应用于植入支架的AMI患者。不良反应:中性粒细胞及血小板减少，注意经常检查血象.AMI的抗血小板治疗血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（tiroflban）作用机理鼠科动物单克隆抗体的Fab片段，拮抗血小板GPⅡb/Ⅲa受体，达到抑制血小板聚集的作用。AMI的抗血小板治疗阿昔单抗（血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）GUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTURE等试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗效。结果认为：在行PCI的UA/NSTEMI的患者中可能明显受益，而对不准备行PCI的低危患者，获益不明显。总结：只建议用于准备行PCI的ACS患者，或对不准备行PCI，但有高危特征ACS患者2007年ESCNSTE-ACS指南推荐IIIaIIbIII所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南建议IIIaIIbIIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年A2007年ESCNSTE-ACS指南对中止抗血小板治疗的建议IIIaIIbIII不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量氯吡格雷可以同所有的他汀类降脂药合用CCCB2007年AHA/ACCSTEMI指南建议IIIaIIbIII不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg。氯吡格雷治疗应至少持续14天。对服用氯吡格雷计划行CABG的患者，应当在术前停药至少5天，最好7天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。ABBCC2008年ACCP对STEMI抗血小板指南A所有STEMI患者无论接受溶栓治疗与否，均给予阿司匹林治疗，首次剂量160-325mg，随后75-162mg/天维持ASTEMI患者在阿司匹林治疗基础上，加用氯吡格雷治疗。年龄≤75的患者氯吡格雷负荷量300mg，随后75mg/天维持治疗，75岁接受溶栓治疗或无再灌注治疗，氯吡格雷75mg/天，共28天B没有接受支架治疗的STEMI患者，建议氯吡格雷75mg/天持续治疗28天-1年BPCI治疗后的STEMI患者，建议阿司匹林、氯吡格雷联合治疗，氯吡格雷初始负荷量300mg，随后75mg/天维持治疗IIIIII2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展PCI术后双联抗血小板治疗时间减半对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者双联抗血小板药物治疗（DAPT）的时间一直存在争议。在早期的药