防人因失误工具

江苏核电有限公司防人因失误工具核安全处2020年4月25日江苏核电有限公司-2-工前会–什么是工前会?•工前会是工作人员在开展某项工作前所进行的讨论交流。其目的是明确工作任务，收集工作人员关于此项工作过程中可能出现的问题和解决措施的意见。–怎么开?•作为组织者，要充分调动参会者的积极性，鼓励参会者提问并采纳有益的意见。作为参会者，要主动提出自己所关注的问题或疑问，要确认自己清楚与己相关的工作任务。2020年4月25日江苏核电有限公司-3-工前会•要明确以下几点：•此项工作以前是否做过?•关键步骤是什么?•会出现什么问题?•最坏的情况是什么？•需要采取哪些防范措施?–什么时间开工前会?•任何活动前都要开工前会。对于危急危险的工作要召开专门的工前会。2020年4月25日江苏核电有限公司-4-应用运行经验–什么?•应用运行经验是防止事件重发和收集类似故障处理知识的有效工具。应用运行经验包含两部分，一是应用自身和其他人员的经验，一是及时给其他人反馈自己的经验以供他人利用。2020年4月25日江苏核电有限公司-5-应用运行经验–怎么做?•运行经验有很多种形式，可以来自正式的事件报告，可以来自事件简报，也可以来自其他做过类似工作的人员。–什么时间应用?•任何工作前，工作人员都应该收集已有的运行经验。工前会所必有的一项内容就是讨论利用已有的经验2020年4月25日江苏核电有限公司-6-严格执行程序–什么?•程序是安全可靠高质量的完成某项工作而编制的需要工作人员遵守的文件。严格执行程序能有效的减少人因失误。2020年4月25日江苏核电有限公司-7-严格执行程序–怎么做?•使用前要核实程序•执行程序的同时要有质疑的工作态度。•受质疑的程序不能偏离其基础。•将新编制的程序和升版后程序的细节分发给所有相关的人员。•“步骤确认”是一个很好的严格执行程序的工具。执行程序时，执行人员要对每一步操作进行打勾确认，如此既能提高工作效率又能有效的防止误操作和跳步。•所执行的程序必须是最新版的。2020年4月25日江苏核电有限公司-8-自检–什么?•自检是工作人员在操作前有意识的审查要执行的操作和预期的结果。自检与“注意细节”不同。自检有明确的思路和要求，这些都能提高人员注意细节的工作态度。2020年4月25日江苏核电有限公司-9-自检–怎么做?•自检有诸如STAR等多种工具来指导我们的工作。STAR解释如下：–STOP-排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确一步只进行一个操作。–THINK–操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满足预期要求时的应对措施。–ACT–锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备，进行操作。–REVIEW–检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常出现。2020年4月25日江苏核电有限公司-10-自检•自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进行了如下要求：•指定或接触到要操作的对象；•大声说出设备标签；•大声说出程序中规定的操作；•延迟一两秒后进行如下操作：–执行操作；–检查结果是否正确。2020年4月25日江苏核电有限公司-11-自检–什么时间?•简单的说，自检必须应用在任何对电站设备或人员有潜在影响的任务或工作中。重点包含以下方面：–常规但紧急的工作－由于是常规工作，很熟悉，容易形成过分自信的心理。–疲劳或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，结果会影响到你的工作能力。–时间紧迫–工作中断－你的思路也会因此中断。–繁杂难懂的程序－程序中含有很多深层次的信息，容易造成跳步。2020年4月25日江苏核电有限公司-12-质疑的态度–什么?•由于很难认识到自身的错误，所以让同事、老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并在执行下一步操作前解决它。2020年4月25日江苏核电有限公司-13-质疑的态度–怎么做?•员工对于熟悉的工作很难保持质疑的工作态度。此时应该鼓励别人来给你提问题。•如果你不确信或不清楚时，要寻求帮助直到确信清楚。•即使导致工作必须停下来，也要提出你的疑问。–时间?•当你对状态、工作要求不十分清楚时，要提出来并解决掉。•当有让你感到犹豫的顾虑或疑问时。2020年4月25日江苏核电有限公司-14-同行检查–什么?•同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请有经验的人员来观察工作人员在一个关键步骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的行为。2020年4月25日江苏核电有限公司-15-同行检查–怎么做?•当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下的同行检查步骤：–开工前执行者向检查者介绍预订的操作。–检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。–检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。–检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通交流。–执行。–检查者确定达到预期的效果。2020年4月25日江苏核电有限公司-16-同行检查–时间?•依照以下准则来确定是否需要进行同行检查：–工作的繁杂程度；–工作的罕见性；–潜在的不利后果；–潜在的可能出错的步骤及其相关的后果；–操作的不可逆性。•只要是影响到到核安全、人身安全或发电量损失的工作或任务都要进行同行检查。2020年4月25日江苏核电有限公司-17-独立验证–什么?•独立验证与同行检查不同。•独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能存在的问题。–怎么做?•独立验证的本质是验证人员依照程序检查程序的执行情况。2020年4月25日江苏核电有限公司-18-独立验证–时间?•当一个失误会影响到核安全或者发电损失时，要通过独立验证来对决策过程或工作过程进行验证检查。•例如：如果决定出错会造成较大后果时要进行独立验证。如果决定是罕见的也要进行验证。反应堆保护设置时要进行验证。2020年4月25日江苏核电有限公司-19-充分的交流–什么?•良好的交流有以下特征：明确姓名(利用无线电时要明确工作地点)；清晰的复述工作信息；逐字的复述术语和数据；useofphoneticalpha-numeric•三段式交流是指命令发出者与接收者之间为保证信息传递准确而进行的交流确认活动。2020年4月25日江苏核电有限公司-20-充分的交流–怎么做?•三段式交流是确保信息传递准确，防止人因失误的有效工具。三段式交流包括命令发出者陈述命令，接收者复述命令，发出者确认命令三个环节。•例如：–发出者,“John,canyouisolate3alphadosingpumpforpermittoworkthisevening?”–接收者,“youwant3alphadosingpumpisolated”–发出者,“That’scorrect”2020年4月25日江苏核电有限公司-21-充分的交流–时间?•不管是面谈还是通过电话/无线电沟通交流，只要是发工作命令或传达紧急/危险的信息，都要采用三段式交流。2020年4月25日江苏核电有限公司-22-充分的交流•利用三段式交流•UsethePhoneticAlphabet•清楚的表达你的目的•保持质疑的工作态度•摒弃分心的事•集中注意力•尽可能的面谈•用心的听•提出你的疑问•广播•只利用手势•利用预设的信号•自满•装懂•带有情绪•保留意见2020年4月25日江苏核电有限公司-23-工后会–什么?•工后会是讨论总结工作中的成功与失败，其目的是为了提炼经验教训以提高以后的工作。2020年4月25日江苏核电有限公司-24-工后会–怎么做?提问，例如有哪些意外?工作圆满完成了吗?程序正确吗?今后这项工作怎么做？管理者清楚那些如果不更正下次同样会出错的地方吗?为了减少潜在的人因失误，计划或方案得到了优化吗?工作所需资源和信息是否充分?就这项工作所进行的培训合适充分吗?工作步骤和有效吗?经验教训得到记录并传达给其他人了吗?管理层及时的提供了所需的支持和指导吗?2020年4月25日江苏核电有限公司-25-工后会–时间?•任何工作后都要召开工后会，尤其在程序有了修改，以前出过错和工作环境比较差的工作后要召开。2020年4月25日江苏核电有限公司-26-管理者巡视与指导–什么?•管理者巡视和指导是制定工作标准和改善工作行为的一个工具。其目的是更正不良的工作行为，推广良好实践，减少人因失误，减少事件，提高运行可靠性。此外，管理者巡视和指导可以激励管理者/监督者深入工作现场，为工作管理提供必要的支持。•管理者巡视和指导能：•督促工作人员利用防人因失误工具；•评价工作准备情况；•核实工业安全措施执行的情况；•监督辐射防护规定执行的情况；•检查工作人员对工作关键部分的理解情况。2020年4月25日江苏核电有限公司-27-管理者巡视与指导–怎么做?•编制公司级程序来指导管理者的巡视和指导工作。–时间?•关于巡视的最基本的要求要在程序中体现。•程序中未作规定的巡视项目可以随时进行并及时反馈效果。江苏核电有限公司谢谢支持！