中医诊断学第七章第四节三焦辨证

第七章第四节三焦辨证三焦辨证理论的产生：吴鞠通倡导三焦辨证。《温病条辨》“历取前贤精妙，考之《内经》，参以心得”，仿《伤寒论》六经辨证的体例，以三焦为纲，病名为目，把温病病位从上、中、下三焦进行辨证，与卫气营血辨证理论一纵一横，较为全面的反映了温病的病变本质，形成了较为完整的温病辨证体系。Q:三焦辨证有何意义？①对温病病位的概括：三焦主化气行水，将五脏六腑划入三焦，以此说明病机演变，能正确辨别病位。②揭示温病传变的规律：三焦辨证虽然具有脏腑辨证的性质，但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证反映了温邪的传变，“始上焦，终下焦。”③指导温病的治疗：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”（一）三焦的证候与病机上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包；中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾；下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝。1、上焦证：上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。上焦证的常见证候类型有以下几种：（1）邪犯肺卫证：发生于温病初起，“温邪上受，首先犯肺”。肺合皮毛而统卫，其气道与鼻窍相通，故温邪从口鼻而入，首先犯肺，使肺卫同时受邪。主要症状：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。该证候又称为邪袭肺卫证。该证候类型实属卫分证，以发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。发热，微恶风寒——卫受邪郁的标志咳嗽———————肺气失宣主要病机（2）肺热壅盛证：如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。该证候类型又称为邪热壅肺证。温邪自肺卫传入气分——身热，无恶寒里热壅迫，津液外泄——汗出液为热耗，津为汗伤——口渴肺气壅塞，闭郁失宣——咳喘气促里热壅盛——苔黄脉数以身热，咳喘，苔黄为辨证要点。主要病机：邪热壅肺，肺气闭郁咳喘并见与单纯咳嗽不同:咳嗽——肺气失宣咳喘——肺气壅盛，闭郁失宣邪袭肺卫与邪热壅肺的异同：同：病变部位都在肺异：邪袭肺卫-属表证，故有发热微恶风寒邪热壅肺-已至气分，无微恶风寒之症，而以发热汗出、口渴、咳喘气促为主要表现喘促是肺气壅塞的重要征象与肺气不宣之咳嗽不同（3）湿热阻肺证：湿热性质的病邪亦可犯于肺，出现卫受湿遏，肺气失宣的病机变化。主要症状：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。主要病机变化：湿郁卫表，肺失宣降即吴鞠通所说：“肺病湿则气不得化。”湿犯太阴肺肺失宣化（4）热陷心包证：心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程中出现神明失常多责之于心包。邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。主要症状：身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。热陷包络，逼乱神明——神志异常（神昏谵语，甚或昏愦不语）；心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢——四末厥冷不温，一般冷不过肘膝；心主血属营，邪乘心包，营血受病——舌质红绛。邪陷心包证以神昏，肢厥，舌绛为辨证要点。病机分析：叶天士：“舌绛鲜泽者，包络受邪也”主要病机：邪陷包络，机窍阻闭温邪肺卫直中卫气营心包心神内闭神昏、谵语、舌蹇气血郁阻胸中，阳气不布心主血属营，营热蒸腾胸腹灼热四肢厥冷舌红绛热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“邪陷心包非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。夹痰者，“平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭”，即指痰热内闭心包之证，症见神昏，喉间痰鸣，舌绛苔垢等。其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦等。（5）湿蒙心包证：湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为“湿热酿痰蒙蔽心包证”。主要症状：身热，神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌质不绛等。痰湿蒙蔽心窍，心神困扰——神志昏蒙邪留气分，未入营血——舌质不绛湿热上泛——舌苔垢腻湿蒙心包证以神志昏蒙，舌苔垢腻为辨证要点。主要病机：比神志昏谵轻不伴四肢厥冷主要病机：气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络（6）上焦温病的转归①邪从表解。②邪热犯肺，严重者导致化源欲绝而危及生命。③邪陷心包，甚至导致内闭外脱而死亡。上焦温病一般多见于发病初期。化源欲绝：指肺不主气，生气之源衰竭的病机变化。肺吸纳天气，并与水谷精气结合，积于胸中，名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均受其荣养。若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命。肺化源欲绝症见喘促、鼻扇、汗出如涌、脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。正如吴鞠通所说：“汗涌、鼻扇、脉散，皆化源欲绝之征兆也。”化源欲绝属于重险证候，病死率高，故吴鞠通说：“化源绝，乃温病第一死法也。”内闭外脱示意图邪闭心包心气不与肺气相顺接心神内闭（昏谵，舌蹇）气血郁阻胸中，阳气不布（胸腹灼热，四肢厥冷）心主血属营，营热蒸腾（舌红绛）阴竭阳失依附，阴阳离决而脱阳气外脱心神散佚：神昏阳亡：肢体皆厥舌本失养：舌淡无华热闭心包与内闭外脱证的鉴别热闭心包证，①其神昏多兼谵语，为邪热扰乱神明所致；②虽有肢厥，但胸腹仍灼热如焚，为阳热郁于膻中，阳气不能布达四肢所致；③营热蒸腾而见舌质红绛。内闭外脱证，①其神昏多为昏愦不语，为心神散佚所致；②其肢体厥冷不温，为阳气散佚，失于温煦所致；③阳气不能荣润舌本，舌淡而无华。吴鞠通说：“温病死证在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”2、中焦证：中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等.温邪传入中焦一般属温病的中期或极期,病变比较严重。中焦证常见的病证主要有以下几种：（1）阳明热炽证：指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候，又称胃热亢盛证、胃经热盛证、阳明经证。主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。为气分的主要病变里热亢盛，蒸津外出——壮热、大汗出；邪热扰心——心烦，邪热上蒸——面红赤；邪热耗伤阴液——口渴而多饮，喜饮凉水；脉洪大而数——邪热盛于内外的表现。熏蒸之热弥漫内外而未里结成实——“散漫浮热”或“无形热盛”。阳明热炽证以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为辨证要点。（2）阳明热结证：指肠道中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠道传导失司的证候，又称热结肠腑证、阳明腑证、肠道热结证。主要症状：日晡潮热，或有谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。里热结聚于肠道，而下午阳热较盛——发热日晡益甚；胃肠邪热扰乱心神——谵语；肠道热结津伤，传导失职——大便秘结不通，或热迫津液从燥结旁流——下利稀水，其气臭秽；肠道中燥屎热结阻塞，气机不通——腹部硬满疼痛；腑实津伤——舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔。脉沉实有力——肠腑热结之征。阳明热结证以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力为辨证要点。另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃”。该证病位虽也在肠腑，但属邪热与瘀血相结，与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。（3）湿邪困脾证：多为气分湿热类温病初起湿重热轻的病变。主要症状：症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，身重肢倦，苔白腻，脉濡缓等。辨证要点：身热不扬，脘痞，苔白腻，脉濡缓。主要病机变化：湿重热轻，脾气受困，升运失司，气机郁阻。湿郁气机——胸闷脘痞脾失健运，胃失和降，浊气上逆——泛恶欲呕湿浊偏重——舌苔白腻，或白苔满布，或白多黄少（4）湿热中阻证：指湿热性质的病邪困阻于中焦脾胃的证候。多为湿渐化热，湿热并重，或热重湿轻的病变。主要症状：高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。里热偏盛——发热持续；湿热相蒸——虽汗出而热势不衰；中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展——脘腹痛满；湿热中阻，胃气上逆——恶心呕吐。舌苔黄腻或黄浊，为湿热互结的征象。湿热中阻证以身热，脘痞，呕恶，苔黄腻或黄浊为辨证要点。（5）湿热积滞搏结肠腑证：指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职的证候。主要症状：身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。肠腑有湿热熏蒸——身热，烦躁；湿邪郁阻气机——胸脘痞满；湿热积滞内阻肠道，气机不通——腹痛，便溏不爽舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数——湿热内盛之象湿热积滞搏结肠腑证以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为辨证要点。（6）湿阻大肠证：指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下降而蒙上的证候。本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传导失司所致。主要症状：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。肠道湿滞气结，气机痹阻——大便不通；大便不通，邪无出路，浊湿弥漫，湿浊偏盛则苔垢腻、脉濡。本证病机：湿阻肠道，传导失职。湿阻大肠证以大便不通，少腹满，苔垢腻为辨证要点。上蒙清窍—神识如蒙下闭浊道—少腹硬满温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期。中焦病机总的特点：病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而解。但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊阻塞机窍，均属危重病证，可以危及生命。另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。3、下焦证：下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段，多为邪少虚多之候。下焦证常见的病证有：（1）肾精耗损证：肾精耗损证指邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养的证候，又称真阴耗伤证。主要症状：低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。邪热深入下焦，耗伤肾阴，机体形质及脏腑失于滋养是其主要病机变化。①肾精耗损其脏腑、四肢百骸形质失于濡养精不养神——神惫萎顿、乏力、脉虚形失精养——消瘦阴精亏乏不能上奉清窍耳聋（脱精者耳聋）口燥咽干舌绛不鲜干枯而萎②阴虚内热其阴精耗损，不能维系阳气，虚阳上亢低热持续，入夜较盛手足心热甚于手足背吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭”。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可危及生命。肾精耗损证以手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚神倦为辨证要点。（2）虚风内动证：虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风从内生的病理变化，即所谓“水不涵木”，又称为“阴虚风动证”。是肾阴耗损病变的发展和继续。主要症状：神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成——有肾精虚损的基本表现；肝为风木之脏，肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，风从内生——手指蠕动，甚或瘛疭。肾水枯竭，不能上济心火，心神不能内舍——心中极度空虚而悸动不安，即所谓心中憺憺大动。王夫之通释：“憺憺，犹言荡荡，动而不宁貌。”肾阴耗损肝木失养水不济火神倦脉虚舌绛手指蠕动甚或瘛疭舌萎心中憺憺大动虚风内动病机示意图：以手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚为辨证要点。下焦证一般发生于疾病的后期，一般属邪少虚多。病情虽已缓解，但因阴精已大衰，所以病情仍然较重。若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭阳脱而死亡。下焦温病的转归：（二）三焦证候的关系及其传变1、上焦传中焦，中焦传下焦2、顺传3、逆传这种传变方式一般反映了某些病发于表的新感温病（如风温等）的病证发展演变规律。①上焦手太阴肺的病变多为温病的初期。吴鞠通在《温病条辨》中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”②中焦阳明胃和足太阴脾的病变多为病程中期或极期，③下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变多为病程后期。1、上焦传中焦，中焦传下焦吴鞠通：“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则