胎儿生长受限

胎儿生长受限Fetalgrowthrestriction,FRG定义•胎儿生长受限（FGR）：指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第10百分位的小于孕龄儿（SGA）。•严重的FGR：指估测的胎儿体重小于同孕龄第3百分位。病因•1.母体因素•（1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及蛋白质、维生素、微量元素不足等，胎儿出生体重与母体血糖呈正相关。•（2）妊娠并发症与合并症：妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，妊娠合并症如心脏病、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征、甲亢、自身免疫性疾病等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。•（3）其他：孕妇的年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质、孕期应用苯妥英钠、华法林等。2.胎儿因素•生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常等。3.胎盘因素•帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘等胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿供血不足。4.脐带因素•单脐动脉、脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。分类及临床表现•胎儿发育分三阶段。•第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。•第二阶段（17~32周）：细胞继续增殖并增大。•第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出的表现为糖原和脂肪沉积。•胎儿生长受限根据其发生的时间、胎儿体重以及病因分为3类：•1.内因性均称型FGR：一般发生在胎儿发育第一阶段，因胎儿在体重头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有害物质。•2.外因性不均型FGR:胚胎早期发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素影响，如妊娠期高血压疾病所致的慢性胎盘功能不全。•3.外因性均称型FGR：为上述两型的混合型。其病因有母儿双方面因素，多因缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。诊断•FGR的准确诊断,应基于准确核对孕周,包括核实母亲月经史、相关的辅助生殖技术的信息,以及早孕或中孕早期的超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况,结合子宫胎盘的灌注情况及孕妇的产前检查结果,尽早诊断FGR。•1.临床指标测量子宫底高度,推测胎儿大小,简单易行,可用于低危人群的筛查。子宫底高度连续3周测量均在第10百分位数以下者,为筛选FGR指标,预测准确率达13%~86%。妊娠26周后宫高測量值低于对应标准3cm以上,应疑诊FGR:宫高低于对应标准4cm以上,应高度怀疑FGR。•2.辅助检查•(1)超声监测胎儿生长:①测量胎儿头围、腹围和股骨,并根据本地区个性化的胎儿生长曲线估测胎儿体重(estimatedfetalweight,EFW)。估计胎儿体重低于对应孕周胎儿体重的第10百分位数以下或胎儿腹围(abdominalcircumference,AC)小于对应孕周腹围的第10百分位数以下,需考虑FGR,至少间隔2周复査1次,减少FGR诊断的假阳性。②腹围/头围比值(AC/HC):比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数,有助于估算不均称型FGR。③羊水量与胎盘成熟度:需注意胎盘形态、脐带插入点、最大羊水深度及羊水指数。④筛査超声遗传标记物:推荐所有的FGR进行详细的胎儿解剖结构检查，评估有无出生缺陷。•(2)彩色多普勒超声检查脐动脉血流:所有超声估计体重或胎儿腹围测量低于正常第10百分位数以下的胎儿都需进行脐动脉多普勒血流检测,了解子宫胎盘灌注情况。•3)抗心磷脂抗体(ACA)的测定:研究表明抗心脂抗体(ACA)与部分FCR的发生有关。•【处理】•1.寻找病因对临床怀疑FGR孕妇应尽可能找出可能的致病原因。及早发现、监测有无合并妊娠期高血压疾病。行TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定。吸烟孕妇戒烟。超声检査排除胎儿结构异•常,必要时采用介人性产前诊断技术进行胎儿染色体核型分析、基因芯片、二代测序等细胞及分子遗传学检测。•2.治疗FGR的治疗原则是:积极寻找病因、改善胎盘循环、加强胎儿监测、适时终止妊娠。•(1)一般治疗:目前缺乏充分的证据支持卧床休息、常规吸氧、增加饮食对治疗FGR有效。•(2)药物治疗:尚未证实补充孕激素、静脉补充营养和注射低分子肝素对治疗FGR有效。•(3)胎儿健康状况(fetalwel-being)监测:FGR一经诊断即应开始严密监测。理想的FCR监测方案是综合应用超声多普勒血流、羊水量、胎心监护、生物物理评分和胎儿生长监测方法,全面评估监测•FGR胎儿。监测应从确诊为FCR开始,每2~3周评估胎儿生长发育。在多普勒血流正常的胎儿中，只要监护结果可靠,监护的频率通常为每周1次。如果多普勒血流发现异常,需要更加严密监护,可考虑增加大脑中动脉及静脉导管血流监测,每周2次NST或BPP,随着胎盘功能减退,脐动脉多普勒血流可表现为S/D比值升高、舒张末期血流缺失或倒置。若出现舒张末期血流倒置和静脉导管反向“a”波,围产儿死亡率高,预后差。•3.产科处理•(1)继续妊娠指征:胎儿状况良好,胎盘功能正常,妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者,可以在密切监护下妊娠至38~39周,但不应超过预产期。•(2)终止妊娠指征:必须综合考虑FCR的病因、监测指标异常情况、孕周和新生儿重症监护的技术水平。•FGR出现单次胎儿多普勒血流异常不宜立即终止妊娠,应严密随访。若出现脐动脉舒张末期血流消失,可期待至≥34周终止妊娠;出现脐动脉舒张末期血流倒置,则考虑期待至≥32周终止妊娠。若32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置,合并静脉导管血流异常,综合考虑孕周、新生儿重症监护水平,完成促胎肺成熟后,可考虑终止妊娠。•孕周未达32周者,应使用硫酸镁保护胎儿神经系统。若孕周未达35周者,应促胎肺成熟后再终止妊娠,如果新生儿重症监护技术水平不足,应鼓励宫内转运。•(3)分娩方式选择:FGR胎儿对缺氧耐受力差,胎儿胎盘贮备不足,难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态,应适当放宽剖宫产指征。①阴道分娩:FGR孕妇自然临产后,应尽快入院,加强胎心监护。排除阴道分娩禁忌证,根据胎儿情况、宫颈成熟度及羊水量,决定是否引产及引产方式。②剖宫产:单纯的FGR并非剖宫产指征。胎儿病情危重,产道条件欠佳,或有其他剖宫产指征,应行剖宫产结束分娩。•4.预防•对于既往有FCR和子痫前期病史的孕妇,建议从孕12~16周开始应用低剂量阿司匹林至36周,可以降低再次发生FGR的风险。存在≥2项高危因素的孕妇,也可建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防,其中高危因素包括:肥胖、年龄40岁、孕前高血压、孕前糖尿病(1型或2型)、辅助生殖技术受孕史、多胎妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史。因母体因素引起的FCR,应积极治疗原发病,如戒除烟酒、毒品等,使FGR风险降到最低。•