一例甲亢患者的病例讨论

一例甲亢患者的病例讨论hyperthyroidism病例资料•患者郭某，男，42岁。•于2001年出现劳累后乏力，伴活动后心悸，伴手抖，诊断为甲状腺机能亢进，给予口服丙硫氧嘧啶片及心得安治疗。•2015年5月13日午餐后突感脐周阵发性腹痛，夜间出现呕吐。2015年5月14日腹痛、呕吐症状加重，伴心悸、气紧而入院。•入院查体：体温36.0℃，脉搏105次/分，血压140/80mmHg，心率98次/分；辅助检查：心电图：心房纤颤，血常规：白细胞11.75*109/L。•入院诊断：甲状腺机能亢进，甲亢性心脏痛，高血压3极（极高危），肠道感染。概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5概述.甲状腺的解剖概述.一、概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：血循环中甲状旁腺激素（PTH）合成与分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。其中甲状腺腺体本身功能亢进所导致的甲状腺毒症，称为甲状腺功能亢进症（hyperparathyroidism）概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5最为常见，占85%左右病因及发病机制多遗传易感感染精神创伤促甲状腺激素受体抗体（TRAb）诱发免疫功能紊乱产生自身抗体与TSH受体结合T3、T4受体合成、分泌促甲状腺激素受体抗体（TRAb）诱发免疫功能紊乱产生自身抗体与TSH受体结合T3、T4受体合成、分泌导致Graves病发病机制病因及发病机制概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5•甲状腺激素分泌过多症候群•甲状腺肿大•眼征临床表现临床表现全身各系统症状TH分泌过多征候群高代谢征候群临床表现甲状腺激素分泌过多症候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑高代谢征候群脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑临床表现白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑造血系统月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育生殖系统肢带肌群无力低钾型周期性麻痹消化系统运动系统心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多精神、神经心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤临床表现临床表现甲状腺肿大•特点：弥漫性、对称性肿大，质地中等、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。10弥漫性甲状腺肿病例较久或食用含碘食物较多者可坚韧临床表现眼征单纯性突眼①眼球前突≤18mm②Stellwag征：眼裂增宽，少瞬和凝视③VonCrsefe征：上睑挛缩，睑裂增宽④下看时上眼睑不能随眼球下落⑤Joffroy征：上看时前额皮不能皱起.⑥Mobius征：眼球内聚欠佳浸润性突眼眼征①眼球高度突出，活动受限，不对称②眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，③畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛④视力下降，视野缩小⑤角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明9甲亢眼征与甲状腺毒症引起的交感神经兴奋增高有关概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5是反映甲状腺功能的最敏感指标GD患者TSH是亚临床甲亢的诊断标准实验室检查TSH测定实验室检查TT3、TT4稳定、重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响1.妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素，可导致TBG，TT42.雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素，可导致TBG，TT4FT3、FT4诊断临床甲亢的主要指标测定的稳定性不如TT3、TT4不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定，真正反映甲状腺功能状态实验室检查•TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。•抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。甲状腺自身抗体检查实验室检查甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h25%，24h45%且高峰前移摄锝参数10易受含碘食物、药物影响肾病综合征↑应激、吸收不良↓受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌功能图象鉴别甲状腺结节鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢甲状腺摄131碘率功能影像学检查病因诊断“自身免疫病”TSAb↑浸润性突眼胫前粘液性水肿Graves病诊断功能诊断“甲状腺性甲亢”T3、T4↑TSH↓TH分泌过多征候群必备条件辅助条件概述1病因及发病机制2临床表现3实验室检查4内容治疗5•一般治疗休息、营养饮食、情绪安定避免含碘丰富食物。•甲亢治疗抗甲状腺药物及辅助药物放射性131I手术治疗治疗放射性131I治疗简便安全有效甲减发生率高药物治疗疗效肯定使用安全疗程较长复发率高治愈率高并发症多手术治疗治疗1.轻中度病情2甲状腺轻中度肿大3.孕妇、高龄或其他严重疾病不宜手术4.手术前和131I治疗前的准备5手术复发后且不宜131I治疗者1.甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状2.中、中度甲亢，药物效果差或不宜服药3.胸骨后甲状腺肿4.细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变5.ATD无效或过敏的妊娠患者，手术需在妊娠4~6个月施行Diagram放射性131I治疗药物治疗手术治疗1.甲状腺肿大Ⅱ度以上2.对ATD过敏3.药物或手术治疗后复发4.不宜手术5.甲亢合并心脏病、肝肾等脏器功能损害6.甲亢伴白细胞、血小板、或全血细胞减少7.浸润性突眼适应症治疗抗甲状腺药物ATDβ受体阻滞剂甲状腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合成他巴唑MMI抑制T4转化T3粒细胞减少肝损害复发皮疹药物治疗阻断心脏兴奋作用哮喘或喘息型支气管炎时改用β1阻滞剂治疗后甲肿或突眼加重时PTU的肝毒性大于MMI优先选择MMI治疗治疗期：MMI：10~20mgopQdPTU：50~150mgopBid或Tid每4周复查TH维持期：MMI：5~10mgopQdPTU：50mgopBid或Tid疗程：12~18个月每4周复查TH总疗程约1.0~1.5年剂量和疗程：治疗放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放β射线破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成甲亢危象重症恶性突眼甲状腺不摄碘白细胞减少25岁以下重要脏器衰竭妊娠、哺乳活动性肺结核甲减放射性甲状腺炎治疗手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者抗甲亢药物复方碘溶液心率80次/分T3、T4正常呼吸道梗阻甲状腺危象甲状旁腺功能↓甲减治疗•中国甲状腺疾病诊治指南，中华内科杂志，2007年46卷第10期876-882