时-肝功能检查

第九讲肝功能实验室检测p148概述肝脏的特点：•血管丰富：门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄•微细结构：物质的转运基础——大量微绒毛物质交换的基础——较高通透性能量保证的基础——线粒体丰富物质代谢的基础——亚细胞结构丰富•化学组成：含有众多酶系肝脏的基本功能•物质代谢：蛋白质、糖、脂类、胆红素、胆汁酸•生物转化•分泌与排泄•凝血与纤溶•激素的灭活•造血•肝细胞的再生人肝细胞生长因子肝功能试验的局限性•代偿和储备能力•检测结果与损害程度不一致•肝外因素肝功能检查的目的•肝胆疾病辅助诊断•肝功能动态分析、疗效观察、预后判断•术前准备、用药监护•体检、健康普查肝功能化验单标本采集•空腹12小时后采静脉血•取血清立即送检•应注意避免溶血肝功能检查内容一、蛋白质代谢功能检测二、胆红素代谢检测三、胆汁酸代谢检测四、血清酶学检测一、蛋白质代谢功能检查p153（一）血清总蛋白、清蛋白/球蛋白比值血清总蛋白（serumtotalprotein，STP)清蛋白（albumin,A）球蛋白（globulin,G）1、原理•90%的STP，全部A由肝脏合成•A又称白蛋白，正常人血清的主要蛋白质组分，半寿期19～21天保持血浆胶体渗透压：以维持血管内外体液的平衡重要的营养蛋白：用于组织蛋白的补充和修复具有缓冲酸碱的能力血浆中主要的载体蛋白：包括胆红素、长链脂肪酸、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子(如Cu2+、Ni2+、Ca2+)、药物(如阿司匹林片、青霉素)G：多种蛋白的混合物：免疫球蛋白、补体，多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类•免疫功能，血粘度有关•反映病情严重程度•当肝脏受伤时，尤其是慢性炎症时合成增加2、检测方法•双缩脲法（STP）•溴甲酚绿法（A）•G=STP-A•蛋白电泳•散射比浊、透射比浊3、参考值STP：60～80g/LA:40～55g/LG:20～30g/LA/G:1.5～2.5:14、血清蛋白测定的影响因素①年龄：新生儿，60岁以上老人↓②剧烈运动后STP↑③直立位(较卧位)↑④溶血标本↑⑤乳糜标本↑临床意义：•STP↓常与A↓相平行，STP↑同时有G↑•常用于检测慢性肝损伤•可反映肝实质细胞储备功能STP↑、A↑•见于血液浓缩：严重脱水、休克、饮水量不足•肾上腺皮质功能减退STP↓、A↓肝细胞受损，A合成↓•见于亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌、缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤•了解病情：A持续↓：病情加重，预后不良A开始↑：肝细胞再生，治疗有效•低蛋白血症：STP＜60g/L或A＜25g/L，出现浮肿，胸、腹水STP↓、A↓肝外因素•营养不良：蛋白质摄入不足、消化吸收不良•丢失过多：肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血•消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤•血液稀释：水钠潴留、补液过度STP↑、G↑STP＞80g/L或G＞35g/L•慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、慢活肝、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化G↑与病情严重程度相关STP↑、G↑肝外因素•M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等•自身免疫性疾病：SLE、风湿热、类风湿关节炎等•慢性感染：结核、疟疾、黑热病、麻风病、慢性血吸虫病等G↓•生理性：＜3岁的婴幼儿•免疫抑制：应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂•先天性低γ球蛋白血症A/G倒置•A↓和/或G↑•严重肝功能损伤：慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌•M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等（1）急性肝脏疾病：A正常或轻度↓G轻度↑STP、A/G可正常（2）慢性肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化、肝癌）A↓↓↓、A＜25g/L，易产生腹水G↑STP↓、A/G↓肝脏疾病时的血清蛋白变化（三）血清前清蛋白（prealbumin,PAB)p1551、原理•经醋酸纤维素膜电泳后，在清蛋白前出现一条区带•PAB由肝细胞合成，分子量为61kD（A为66kD），半寿期比A短(约2d），是肝脏早期损害指标•与甲状腺素结合，运输VitA2、临床意义PAB↓见于：•早期肝炎、急性重症肝炎，有特殊诊断价值•肝硬化、肝癌、胆汁淤积性黄疸•其它：营养不良、恶性肿瘤、慢性感染二、胆红素代谢检测p155胆红素来源胆红素的来源胆红素的生成过程胆红素的生成过程胆红素转运肝细胞对胆红素的摄取结合胆红素的生成非结合胆红素（unconjugatedbilirubin,UCB)：不能透过生物膜，不能从肾脏滤过结合胆红素（conjugatedbilirubin,CB)：水溶性，尿中的胆红素为结合胆红素。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34μmol/L），出现尿内胆红素胆红素在肠道中的变化非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen,Uro)，大部分随粪便排出，约20％的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环。极少量尿胆原逸入体循环，从尿中排除。胆红素代谢过程（复习）胆红素的测定•总胆红素血清胆红素在加速剂（咖啡因或甲醇）作用下与重氮试剂反应生成偶氮胆红素，颜色深浅与胆红素浓度成正比•结合/直接胆红素：血清与重氮试剂直接反应，在反应1分钟时测得的胆红素•非结合/间接胆红素：在血清与重氮试剂反应前，需先加入溶解剂（茶碱或乙醇）才能与重氮试剂反应2、参考值STB:3.4-17.1µmol/LCB:0-6.8µmol/LUCB:1.7-10.2µmol/LSTB-CB=UCB临床意义•判断有无黄疸及黄疸程度黄疸（jaundice）：由于血中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜及器官组织黄染的症状和体征。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度过高时，可扩散入组织，组织被染黄黄疸程度：STB17.1～34.2µmol/L隐性黄疸34.2～171µmol/L轻度黄疸171～342µmol/L中度黄疸＞342µmol/L重度黄疸鉴别诊断黄疸类型•溶血性黄疸•胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）•肝细胞性黄疸⒈溶血性黄疸：•各种原因所引起的溶血性疾病都可产生，如海洋性贫血、新生儿溶血、异型血输血、蚕豆病、蛇毒、大面积烧伤等•由于大量的RBC被破坏，形成大量的未结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，使血中未结合胆红素含量显著增高，但由于未结合胆红素不能通过肾小球，故尿胆红素试验呈阴性•未结合胆红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素，当其排入肠道后转变为尿胆原的量亦增多，因而肠道重吸收的尿胆原也相应增加，尿中尿胆原试验呈明显阳性2.胆汁淤积性/梗阻性黄疸•各种原因引起的肝内或肝外完全或不完全梗阻如肝胆结石、肝胆肿瘤、寄生虫（如华支睾虫病、蛔虫）、胰头癌等•胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细胆管破裂，结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆红素检查呈强阳性•由于胆汁排入肠道受阻，故尿胆原也减少或缺如梗阻性黄疸时胆红素代谢胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图3.肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛受损的疾病均可产生，如病毒性肝炎、肝硬化、钩体病、药物、毒物等引起的中毒性肝炎等肝细胞损伤时其对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损，对未结合胆红素的摄取降低使其在血中浓度升高而产生的结合胆红素又有可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在肝细胞间弥散经血窦进入血循环，导致血中结合胆红素也升高，因其可溶于水并经肾排出，使尿胆红素试验呈阳性同时经肠道吸收的尿胆原也因肝细胞受损不能将其转变为胆红素，而以尿胆原形式从尿中排出，使尿胆原试验呈阳性（轻度增加或正常）。在急性病毒性肝炎时，尿胆红素试验阳性可早于临床黄疸三种类型黄疸的胆色素代谢检查结果黄疸类型血清胆红素（μmol/L）尿液检查粪便检查TBCBUCBCB/TB颜色尿胆原尿胆红素颜色粪胆原粪胆素正常人17.16.810.20.2~0.4浅黄1:20阴性阴性黄褐正常溶血性黄疸85.5正常或轻度↑显著↑0.2加深强阳性阴性加深↑肝细胞性黄疸17.1~171中度↑中度↑0.2~0.5加深阳性阳性正常或变浅↓或正常胆汁淤积性黄疸171显著↑正常或轻度↑0.5加深阴性阳性变浅或白陶土样便↓或消失三、胆汁酸代谢检查胆汁酸的肠肝循环BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环，90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。正常值：总胆汁酸0-10umol/L因此，胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标血清BA↑见于：•肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA显著升高，尤其肝硬化时，TBA阳性率高于其他指标。(摄取障碍）•胆道梗阻：肝内、外梗阻（分泌障碍）•进食后血清BA可一过性增高临床意义四、血清酶学检查血清酶的分类1.反映肝细胞变性坏死的酶：ALT、AST、LDH2.反映胆道梗阻的酶：ALP、γ-GT3.反映肝脏纤维组织增生的酶:MAO、HA、PH（一）反映肝细胞损伤的酶丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase,ALT）天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST)p148ALT,主要分布于肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌，WHO推荐的反映肝细胞损伤最敏感的指标之一，GPTAST，主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌、肾脏，GOTReferenceInterval比色法(Karmen)连续监测法(37℃)ALT5～25卡门单位10～40U/LAST8～28卡门单位10～40U/LALT/AST（L/S）≤11IU=1μmol/min临床意义•急性病毒性肝炎：ALT和AST↑↑，ALT/AST１(10倍甚至300倍以上),阳性率极高(80%～100%)•急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即“胆酶分离”•慢性病毒性肝炎：N．或轻度↑（3～5倍）；ALT/AST１，提示慢性肝炎活动期③肝硬化：取决于肝细胞坏死程度④肝癌：N．或轻度↑，ALT/AST１⑤胆道梗阻：N．或轻度↑⑥急性心肌梗塞：AST↑↑⑦其他（二）反应胆道梗阻的酶碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase,GGT)p1501.ALP（alkalinephosphatase)主要分布于肝脏、骨骼，其次为小肠、肾脏、胎盘等血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼胆道梗阻时,ALP生成增加而排泄减少,血清ALP↑临床意义•肝胆系统疾病肝内外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的疾病，ALP轻度升高•黄疸的鉴别诊断胆汁淤积性黄疸：ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度升高；肝细胞性黄疸：ALP正常或稍高，血清胆红素中度增加，转氨酶明显升高；肝内局限性胆道阻塞：ALP明显升高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常•骨骼疾病及其他①ALP（1）在阻塞性黄疸和肝癌时最高②骨骼疾病时由于成骨细胞增生活跃，产生大量骨性ALP（3）③妊娠以及癌症病人癌细胞产生大量胎盘性ALP（4）2.GGT(γ-glutamyltransferase)•催化谷胱甘肽上γ-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上•分布于肾脏、胰腺、肝脏等•血清中γ-GT主要来自于肝脏•肝内合成亢进或胆汁排出受限时，血清中GGT增高临床意义•胆道阻塞性疾病：如肝癌，GGT↑↑↑（肝内阻塞导致胆汁淤积，诱使肝脏产生更多的γ-GT，同时癌细胞又产生癌性γ-GT，γ-GT明显升高，阳性率95%）•急性和慢性肝炎、肝硬化：GGT↑↑•急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT中度以上升高，ALT、AST仅轻度增高或正常（三）反映肝脏纤维组织增生的酶或蛋白MAO、PH、PⅢP、CIV、HA、LAp158概述肝纤维化是肝