急性重症胰腺炎的诊治

1急性重症胰腺炎的诊治资料整理：邸西东2胰腺炎的概述及病因胰腺炎发病率呈逐年增长，有统计近20年来增长10余倍。急性重症胰腺炎占全部急性胰腺炎的5%~16%，平均约占10%。是当今医学上的一大难题。病因：1胆道疾病2过量饮酒3十二指肠液反流4创伤原因5胰腺血循环障碍6其他因素。少数找不到原因—称为特发性胰腺炎。3胰腺炎的分类胰腺炎:急性胰腺炎和慢性胰腺炎急性胰腺炎：轻型（水肿型）和重型（出血坏死型）急性重症胰腺炎：Ⅰ级（无器官功能障碍）和Ⅱa级（有一个器官功能障碍）、Ⅱb级（有两个及以上器官功能障碍）。4急性重症胰腺炎定义急性重症胰腺炎定义：伴有器官功能障碍或出现出血坏死、脓肿、胰腺假性囊肿等局部并发症者，或两者都有。5急性重症胰腺炎的临床诊断腹部症状：1）腹膜炎体征：腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。2）可以有包块、偶见腰肋部皮下瘀斑征（Grey-Turner格雷纳)和脐周皮下瘀斑征（Cullen库勒）。器官功能障碍：采用六个器官系统评价；肺脏—动脉氧分压与吸入空气氧浓6急性重症胰腺炎的临床诊断度比值，肾脏—血清肌酐，肝脏—血清胆红素，心血管—检测指数，以及血小板计数和昏迷评分。五个值域0---4分，根据评分判断死亡率。（表格略）7急性重症胰腺炎的临床诊断出血坏死：腹腔穿刺—血性液体（洗肉色），CT检查—坏死组织（最有效的方法金标准）。脓肿、假性囊肿等局部并发症：超声，CT。或引导下穿刺更有诊断帮助。评分、分级法诊断（美国亚特兰大胰腺炎国际会议）：1）Ranson（兰森）评分：≥3分为重症胰腺炎。具体如下：每项一分。8急性重症胰腺炎的临床诊断Ranson分法：入院时年龄55岁，白细胞计数16×109L－1，血糖10mmolL－1，LDH350IUL－1，SGOT250IUL－1；入院48h后HCT下降10％，BUN增加1.785mmolL－1，血Ca2mmolL－1，PaO28kPa，碱缺失4mmolL－1，估计体液隔离或丢失6L。9急性重症胰腺炎的临床诊断评分、分级法诊断：2）APACHE（急性生理及慢性健康评估）评分法：≥8分为重症胰腺炎。评分方法：采用12个急性生理指数，结合年龄因素、慢性健康评分和Glasgow（格拉斯哥)昏迷评分，共15项。具体内容：太繁琐，有需要的，联系我给你。10急性重症胰腺炎的临床诊断评分、分级法诊断：3）Ranson（兰森）CT分级法：D、E级为重症。内容：①A级：正常。②B级：局部或弥散性胰腺水肿（包括胰腺外形不规则，实质不均匀，有小灶性胰内积液。），但无胰周改变。③C级：胰腺内病变并伴有代表胰周脂肪组织炎性浸润的密度改变。④D级：C级改变并有1个边界欠清楚的胰实质或胰周积液病灶。⑤E级：C级改变并有2个或多个边界欠清楚的胰实质或胰周积液病灶，病灶内可能有气泡征。11急性重症胰腺炎病程分期重症胰腺炎的病程分期：大体可分为三期，但并不是所有病人都有三期，有的只有一期，有的有两期，有的有三期。1急性反应期：自发病时两周左右，常伴有休克，呼衰，脑病等并发症。2全身感染期：2周至2个月左右，以全身细菌感染、深部细菌感染（后期）或双重感染为主要临床表现。12急性重症胰腺炎病程分期3残余感染期：时间为2~3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。13急性重症胰腺炎的局部并发症急性液体积聚；发生于胰腺炎病程前期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。胰腺及其周围的组织坏死：指胰腺实质的弥漫性和局灶性坏死，伴有胰腺周围的脂肪坏死。急性胰腺假性囊肿：急性胰腺炎后形成的，有纤维组织或肉芽囊性包裹积液。14急性重症胰腺炎的局部并发症胰腺脓肿：发生于胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。胃肠瘘：是由于胰液的消化、感染的腐蚀而致消化道穿孔—形成瘘道。15急性重症胰腺炎的治疗在二十多年来，经历了手术治疗—非手术治疗—个体化治疗。现在就重症急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治疗方法也不完全相同。胆源性胰腺炎的治疗原则（这里介绍手术治疗部分，非手术治疗原则同非胆源性胰腺炎的治疗相同）㈠有胆道梗阻的:应急诊手术或早期手术，目的是为了解除梗阻。手术方式：1，经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引16急性重症胰腺炎的治疗流。2，胆囊切除，胆总管探查取石T管引流，同时进行胰腺松动，腹腔、腹膜后、胰周、胰床的引流（槽式、盆式、栽葱式、网膜囊封闭式）。如果胆总管寻找困难，可行胆囊切开取石引流，同样可以起到引流减压作用。手术力求简单快捷有效，避免复杂化。17急性重症胰腺炎的治疗㈡无胆道梗阻的：先行非手术治疗，待病情稳定后，于出院前为病人做胆石症手术。切除胆囊可以用腹腔镜，也可以开腹，虽然没有胆道梗阻，也需做胆总管探查或胆道造影、胆道镜检查，排除结石，以免出院后复发。18急性重症胰腺炎的治疗非胆源性急性重症胰腺炎治疗原则㈠急性全身反应期（SIRS)：1.T38℃或36℃2.心率90次/min3.呼吸20次/min或PaCO232mmHg4.WBC12×109/L,或4×109/L以上具备两项SIRS可成立19急性重症胰腺炎的治疗先行非手术治疗：急性重症胰腺炎急性反应期的液体治疗，应遵循目标导向治疗，即液体复苏需达到目标为：心率80~110次/min、尿量≥0.5ml/(kg.h)、平均动脉压≥65mmHg、中心静脉压8~12mmHg、红细胞比容≥30%以及中心静脉血氧饱和度≥70%。治疗原则如下:20急性重症胰腺炎的治疗①禁食持续胃肠减压以减少胰腺分泌和腹胀，扩容。②纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，继续扩容。应注意低钙血症常伴低蛋白血容。补钙时宜同时补蛋白。③预防应激性溃疡。④改善胰腺微循环。⑤中成药促进胃肠道功能恢复。大黄15g胃管灌注或直肠滴注，皮硝外敷。21急性重症胰腺炎的治疗⑥预防性抗生素的应用：注意两个因素：一是能透过血胰屏障，二是广谱抗生素。胰周感染为混合感染，细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和肠球菌及一些厌氧菌为主，如泰能，喹诺酮类,甲硝唑，头孢三代抗生素。⑦重视营养支持：TPN，EN。22急性重症胰腺炎的治疗⑧抑制胰腺分泌：抗酶制剂，生长抑素。⑨血液透析。⑩多脏器功能的支持治疗。⑾镇静、解痉、止痛处理，禁用吗啡，可引起Oddi括约肌痉挛。23急性重症胰腺炎的治疗对治疗过程中出现感染者应中转手术坏死感染的判定：体温≥38℃，WBC≥20X10³/L、腹膜刺激征范围≥2个象限者，或ＣＴ上出现气泡征，或细针穿刺图片找到细菌者。凡证实有感染着，且做正规的非手术治疗，已超过２４ｈ病情仍无好转者，应立即手术。若病人非手术治疗不合理正规，应再加强２４ｈ24急性重症胰腺炎的治疗治疗，病情恶化应行手术。手术方法；松动胰腺，清理坏死组织，胰周、胰床、腹腔及腹膜后引流，有胆道感染者引流，感染重营养差的行三造瘘（胆胃肠）。随着介入治疗的开展，在ＣＴ、Ｂ超引导下腹腔置管引流，很大程度上减轻对病人创伤，更能提高病人的生存率。25急性重症胰腺炎的治疗㈡全身感染期的治疗1有针对性选择敏感的、能通过血胰屏障的抗菌素，如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。2结合临床征象做CT动态监测，明确感染灶所在位置，进行积极的手术处理。3警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。4注意有无导管相关感染。5加强全身营养支26急性重症胰腺炎的治疗持治疗。㈢残余感染期的治疗1通过造影了解残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化瘘存在。2及时做残腔扩创引流。3加强全身支持疗法，特别是肠道内营养，改善营养状况。27急性重症胰腺炎的治疗局部并发症的治疗1急性液体积聚：多自行吸收，无需手术，也不必穿刺。用皮硝外敷可促进吸收，500g皮硝装棉布袋腹部大面积外敷，每天两次。2胰腺及胰周组织坏死：无菌坏死，严密观察，不急于穿刺术手术。有坏死感染，加强治疗24h，恶化，手术。28急性重症胰腺炎的治疗3急性胰腺假性囊肿：囊肿＜6cm，无症状，不作处理，随访观察，若继发感染则需要外引流术。囊肿＞6cm，无感染，可做经皮穿刺引流。囊肿超过3个月仍不吸收，做内引流术。4胰腺脓肿：一经临床及B超或CT证实，应立即做手术引流。29急性重症胰腺炎的治疗5肠外瘘：十二指肠或空肠瘘，可采用持续双腔管低负压引流，有治愈可能，不愈，闭瘘。结肠瘘宜行近端造瘘，以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠瘘还纳。30请多指教