钟兴美重症急性胰腺炎的中西医结合治疗课件

医学课件1成都市中西医结合医院成都市第一人民医院ChengduHospitalofIntedTranditionalandWesternMedicine,ChengduMunicipalFirstPeople’sHospital重症急性胰腺炎的中西医结合治疗成都市中西医结合医院重症医学科钟兴美医学课件2医学课件2概述BanksPA,FreemanML.AmJGastroenterol,2006;101(10):2379-2400.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.•急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病•重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。•约有20%的AP可发展为致命的SAP•AP死亡率为5%～10%，SAP达36％～50％或更高医学课件3医学课件3病因胆石症、胆总管结石、或胆道微小结石胰腺肿瘤、环状胰腺、胰腺分隔*感染支原体感染病毒感染（腮腺炎病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒柯萨奇病毒、ECHO、HIV等）胆管内寄生虫（如蛔虫）酗酒穿孔性溃疡某些药物缺血或栓塞创伤（尤其腹部创伤）血管炎（SLE、坏死性血管炎）手术（腹部或非腹部）代谢高钙血症高脂血症妊娠急性脂肪肝终末期肾衰竭逆行胰胆管造影（ERCP）Vater壶腹阻塞局限性十二指肠炎十二指肠憩室动物毒素蝎咬伤某些蜘蛛咬伤家族性胰腺炎器官移植特发原因*7%～8%的白种人可见有正常变异SoergelKH.Acutepancreatitis.In:SchleissingerM,FordtranM,eds.Gastrointestinaldisease.5thsd.Philadelphia:Saunders,1993:1628-1653.医学课件4医学课件4动脉静脉淋巴管A：正常胰腺：图解代表正常胰腺腺泡细胞群，箭头示胰酶流入导管B：水肿型胰腺炎：胰酶进入间质C、D：出血型胰腺炎：胰酶增多，血管渗出，叶间渗出骤增，静脉扩张、郁血、红细胞入淋巴循环，循环血量减少，内脏动脉收缩E：坏死型胰腺炎：动脉痉挛，静脉血栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供不足、坏死导管阻塞病理生理医学课件5医学课件5•胰酶消化学说•自由基损伤学说•胰腺微循环障碍学说•胰腺腺泡内钙超载学说•白细胞内皮细胞间相互作用学说•细胞因子学说，等发病机制GavalliniG,TittobelloA,FrulloniL,etal.NEnglJMed,1996;335:919-923.NevalainenTJ,GronroosJM,KortesuoPT,etal.Gut,1993;34(8):1133-1136.EryaniS,PayerJ,HuorkaM,etal.BratislLekListy,1998;99(6):303-311.LerchMM,SalugaAK,RunziM,etal.Gastroenterology,1993;104:853-861.医学课件6医学课件6分类亚特兰大会议分类（1992年）•急性胰腺炎-轻型急性胰腺炎-重症急性胰腺炎•急性液体积聚•胰腺坏死•急性胰腺假性囊肿•胰腺脓肿BradleyEL3rd.ArchSurg,1993;128(5):586-590.医学课件7医学课件7分类亚特兰大分类和定义修订的国际共识（2012年）•急性胰腺炎-间质水肿性胰腺炎-坏死性胰腺炎•局部并发症-急性胰周液体积聚-胰腺假性囊肿-急性坏死积聚-包裹性坏死-其它：胃排空障碍；脾、门静脉血栓形成；结肠坏死等•全身并发症：指由于AP导致既往共存疾病（如CAD、COPD等）的恶化-持续性器官功能衰竭（SAP特征性定义）-其它全身并发症（专指既往共存疾病的恶化）PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.医学课件8医学课件8亚特兰大分类和定义修订的国际共识急性胰腺炎分期（2012年）•早期：一般是指时间＜1周，有可能延长至第2周•晚期：是持续的系统性炎症反应或出现局部并发症，只出现在中度或重度急性胰腺炎中PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.医学课件9医学课件9PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.亚特兰大分类和定义修订的国际共识急性胰腺炎严重程度分级（2012年）•轻症急性胰腺炎（MAP）：是最常见的急性胰腺炎，没有器官衰竭、局部或系统并发症，一般在起病1周内恢复•中重症急性胰腺炎（MSAP）：存在短暂性器官功能衰竭，合并有局部或全身并发症，但无持续性器官功能衰竭•重症急性胰腺炎（SAP）：指持续性器官衰竭时间大于48h医学课件10医学课件10AP局部并发症术语和定义（2012年）•急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发•急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死•胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后•包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）：是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后•感染性坏死（infectednecrosis）：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.医学课件11医学课件11临床表现•腹痛：为本病主要表现（约95％的病人）和首发症状•恶心、呕吐、腹胀：约2/3的病人有此症状•发热：多数患者有中度以上发热•其他：黄疸；休克和多器官系统功能障碍等表现（烦燥、谵妄或昏迷，冷汗、口渴，呼吸急促、四肢厥冷，脉细快，血压下降或测不到，少尿或无尿等）症状上腹痛向背部放射急性发作持续性医学课件12医学课件12临床表现体征•腹部压痛•腹胀•肠鸣音减少或消失•皮肤瘀班-Grey-Turner征（格雷-特纳征）-Cullen征（卡伦征）•其他-腹水征-休克-ALI/ARDS，等医学课件13医学课件13Cullen与GreyTurner征CMAJ,2011,183(16):E1221图A示脐周瘀斑（Cullensign）图B示左胁腹瘀斑（GreyTurnersign）医学课件14医学课件14实验室检查•淀粉酶：血清淀粉酶水平是最常用的诊断AP的首项检验指标•淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：Cam/Ccr的正常值不超过5%•脂肪酶：胰腺是脂酶唯一来源，脂酶测定更敏感、特异，准确性更高•腹部B超：是急性胆囊炎患者是否合并胆总管结石的首选方法，AP有局限性•腹部CT扫描：对于SAP，增强CT检查是最有用的影像学方法•腹部MRI•其他-腹部X线检查（“哨兵攀”和“结肠切割征”为AP的间接指征）-生化检查（血糖增高、血钙降低、胆红素增高）等BalthazarEJ,FreenyPC,VansonnenbergE.Radiology,1994;193(2):297-306.医学课件15医学课件15并发症局部并发症全身并发症•急性液体积聚•急性坏死物积聚•胰腺假性囊肿•包裹性胰腺坏死（非感染性或感染性）•胸腔积液•消化道瘘•腹腔出血•假性囊肿出血•脾静脉或门静脉血栓形成•其它•持续性器官功能衰竭（呼吸、循环、肾等）•腹腔间室综合征（ACS）•既往共存疾病的恶化（如CAD、COPD等）•其它BradleyEL3rd.ArchSurg,1993;128(5):586-590.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.医学课件16医学课件16AP的诊断标准PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP•与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）•血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值•增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变医学课件17医学课件17•临床上AP诊断应包括-病因诊断-分级诊断-并发症诊断•举例-AP（胆源性、重型、ARDS）-AP（胆源性、轻型）临床诊断中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.胰腺病学,2004;4(1):35-38.PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.医学课件18医学课件18AP的诊断分级PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.轻症急性胰腺炎（MAP）符合AP诊断标准，满足以下情况之一•无脏器衰竭、无局部或全身并发症•Ranson评分3分•APACHEⅡ评分8分•AP严重程度床边指数（bedsideindexforseverityinAP，BISAP）评分3分•修正CT严重指数（modifiedCTseverityindex，MCTSI）评分4分医学课件19医学课件19AP的诊断分级PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.中重症急性胰腺炎（MSAP）•符合AP诊断标准，急性期满足下列情况之一-Ranson评分≥3分-APACHEⅡ评分≥8分-BISAP评分≥3分-MCTSI评分≥4分-可有一过性（＜48h）的器官功能障碍•恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等医学课件20医学课件20AP的诊断分级PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.重症急性胰腺炎（SAP）•SAP为符合AP诊断标准，伴有持续性（48h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分•判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统医学课件21医学课件21AP的诊断分级PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,etal.Gut2013;62:102–111.中华消化杂志，2013；33（4）：217-222.项目评分01234呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200＜101肾脏*（肌酐，μmol/L）＜134134-16917