常见急危重症的快速识别要点与处理技巧-蒋勤

常见危急重症的快速识别及处理全科医学基地：蒋勤目录一、院前急救知识回顾1、院前急救的目的和措施2、院前急救的特点二、院内常见急危重症的含义及范畴三、急危重症的快速识别要点四、常见急症对应的危重病及死亡风险五、危急重症的严重程度分级六、常见危急重症的处理七、临床一句话3一、院前急救知识回顾1、定义：指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。2、意义：院前急救是急诊医疗服务体系的重要组成部分，也是首要环节。院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，还与公众的自我保护意识、自救与互救能力密切相关。3、现场演示41、院前急救的目的和措施院前急救的目的是通过迅速有效的抢救措施，维持伤（病）员的基本生命体征，以便把伤（病）员“活着送到医院”，为伤（病）员获得进一步救治、改善预后赢得时间。措施集中体现在：呼救和维持生命体征防止再损伤减轻病人痛苦安全转运52、院前急救的特点（一）社会性强、随机性强院前急救活动涉及社会各个方面，使院前急救跨出了纯粹的医学领域，这就是其社会性强的表现。随机性强则主要表现在患者何时呼救，重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。（二）时间紧急行动急，“时间就是生命”，紧急处理，不容迟缓。心情急。6院前急救的特点（三）流动性大（四）急救环境条件差（五）病种复杂多样（六）以对症治疗为主（七）体力强度大7add：病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者，如骨折、急腹症、重症哮喘等患者，称为急诊患者。现场处理的目的：稳定病情、减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。importance：急救知识的普及教育执行部门：红十字会、院前急救中心，社区。二、院内常见急危重症的含义及范畴危急重症的含义：急不一定危，但急里隐藏着危，危不一定表现为急，但危一定要急。急危重症通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”，即：脑、心、呼、肝、肾。衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。9院内常见急危重症的范畴——“六衰”1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。5、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。10三、急危重症的快速识别要点——生命八征（T、P、R、BP，C、A、U、S）12342311通过对生命“八征”的重点体格查，来快速识别病人是否属于急危重症。5867急危重症的快速识别要点——生命八征12生命八征（一）1、体温（T）：正常（腋温）值为36~37℃。2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压），一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；5、神志（C）：如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。13生命八征（二）6、瞳孔（A）：瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。危急重症的快速识别方法主观感觉：精神萎靡、面色异常、意识障碍、行为异常、呼吸困难、疼痛、便血、高热。客观体征：生命体征、意识状态、皮肤、眼、肺、心脏、腹部、四肢、SpO2。实验室极端值：血常规、电解质、血气、心肌损伤标志物、BNP、PCT、BS、凝血功能、甲状腺功能。影像学资料：头颅、肺CT彩超：心脏、腹部、盆腔心电图、X线、内镜、DSA、心电监护注意：我们须留意临床常见辅助检查危急报告：CT：脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑水肿、脑疝、内脏破裂心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤、室上性心动过速、III度房室传导阻滞彩超：胸腹腔大量积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤蒂扭转、主动脉夹层、实质内脏破裂X线：多发骨折、血气胸、肠梗阻各系统常见危急重症的识别呼吸系统：气促，流汗，呼吸频率，呼吸功？可听见的喘鸣wheeze/stridor，胸部扩张，对称否？触痛，部位？咳嗽，痰液颜色呼吸音，气道通畅？呼吸音相等？Wheezeorcrep，others消化系统：恶心，呕吐（频率，颜色），胃肠习惯，最后一次大便情况腹泻（频率，颜色），咖啡样物，黑便？腹痛，部位？腹部（软，腹胀，腹肌紧张，触痛或无？）肠鸣音有或无？过去是否有腹部手术史？其他心血管系统：心悸，呼吸急促，流汗，恶心，颈静脉压？水肿？部位？硝甘？时间？外周血管搏动质量，四肢搏动情况，心脏杂音+/-，其他各系统常见危急重症的识别神经系统：精神状态（意识，情绪，时间地点定向力的改变，认知/记忆，语言，AVPU/ＧＣＳ，头痛（频率，类型），血肿位置，眩晕，恶心，呕吐，步态，其他泌尿生殖系统：尿频，排尿困难，耻骨上疼痛，烧灼感，血尿（量？血块？），尿急，尿潴留，腰痛，其他妇产科：LMP（量？时间?）,PMP，胎动孕妇，预产期，产次，流产？胎动，阴道流血，分泌物，腹痛，频率？性质，胎心音，其他肌肉骨骼系统：局部红肿，畸形？局部疼痛，触痛？ROM（rangerofmovement），远端血液循环，感觉，主动运动，5P征（painful,paralysis,paraesthesia,pulsepallor）毛细血管充盈，其他1、脓毒187、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）四、常见急症对应的危重病及死亡风险头痛——脑血管意外、颅内感染、头颅创伤死亡风险：中枢性呼吸循环抑制胸痛——急性心肌梗死、主动脉夹层、心肌（包）炎死亡风险：心律失常、休克腹痛——胰腺炎、肠梗阻、宫外孕、脏器破裂死亡风险：低容量性循环衰竭呼吸困难——心衰、气胸、肺栓塞、哮喘、气道梗阻、严重颅内疾病死亡风险：严重低氧血症常见急症对应的危重病及死亡风险意识障碍——中毒、脑病、全身内分泌、代谢性疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症死亡风险：脑水肿、低氧、休克呕血、便血——肝硬化、消化性溃疡、肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞等死亡风险：窒息、休克咯血——结核、肿瘤、支气管扩张等死亡风险：窒息严重乏力——低钾、低钠、糖尿病急症、甲亢或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、运动性神经元病、格林巴利综合征等。五、危急重症的严重程度分级加拿大急诊类选分级是目前公认的急危重症分级标准，为全世界大多数急诊医师认可和实施。Ⅰ级（Resuscitation）——濒临死亡Ⅱ级（emergency）——现实危重症Ⅲ级（urgent）——潜在危重症Ⅳ级（semiurgent）——风险危重症Ⅴ级（nonurgent）——急而不危重症22患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者23六、危急重症的处理急危重症的特点：突发性、不可预测，病情难辨多变。处理原则：救命第一，先稳定病情再弄清病因。时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。危急重症的处理原则快速判断果断干预完善检查修正诊断先救命，后治病规范治疗先“开枪”、再“瞄准”危急重症的处理原则1、休克的处理原则：扩容是所有休克必须的措施针对休克的具体类型采取针对性措施如：过敏性休克用肾上腺素和激素；心源性休克用血管活性药物、正性肌力药物或IABP；脓毒症休克的EGDT等。休克的定义：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。危急重症的处理原则2、昏迷的处理原则：开放气道，防止窒息；保证脑灌注的措施及注意事项：特别注意颅压与颅内灌注压之间的平衡；即时去除一些导致昏迷的可逆转原因，如低血糖、二氧化碳潴留，高渗性昏迷，电解质混乱，药物中毒等。危急重症的处理原则3、心跳骤停的急救原则：持续有效胸外按压尽快明确是否需要除颤注意选择恰当的气道开放时机和方式及时使用正确的复苏药物28最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）29A第一步•判断(贯穿)Assessment是否昏迷？•开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing•有效吸氧•人工呼吸第三步循环Circulation•心脏（心力、心律）•血管（有无出血）•血液（量和质）第四步评价Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程30备注：广义的ABCD“万用”急救流程：A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏31现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：（1）基础生命支持（BLS）：a.徒手心肺复苏ABC；b.电击除颤D（及心电图识别）；c.复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTLS）：外伤的四大急救基本技术——d.止血；e.包扎；f.固定；g.搬运32各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物七、临床一句话1、凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图；2、突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离；3、对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题；4、剧烈头痛病人做头CT正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影；5、中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素；6、胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层；7、对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG；临床一句话8、不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发