清热类中药药物警戒

清热类中药药物警戒与应用张冰北京中医药大学教授、博导主任医师执业药师继续教育主讲张冰简介国务院特贴专家，北京中医药大学教授，博士、博导，主任医师；从事中药学、临床中药学教学、科研与临床工作30年。国医大师颜正华学术继承人。国家中医药管理局重点学科临床中药学带头人、教育部优秀骨干教师、北京市教学名师、北京市教育创新标兵。2兼任中华中医药学会理事、中药基础理论分会副主任、世界中医药联合会中药专业委员会常务理事；国家自然科学基金评审系统专家、科技部国际合作项目及863项目评审委员、国家食品药品监督管理局保健食品、新药、中药保护品种评审委员会专家。内容提要一、清热类药概述二、清热类药物警戒三、清热类中药合理用药举例一、清热类药概述定义：凡以清解里热、治疗里热证为主的药物，称为清热药。药性特点：药性寒凉，沉降入里。功效与应用：清泄里热主治里热证：气分热盛证、热毒炽盛证、湿热蕴结证、血热证以及阴虚内热证等。分类及适应证清热泻火药。清热燥湿药。清热凉血药。清热解毒药。清虚热药。二、清热类药物警戒临床用药因素患者机体因素药物因素一、药物因素区别药性特点黄连苦寒（大苦大寒），善“清热燥湿，泻火解毒”；胡黄连苦寒，善“退虚热，除疳热，清湿热”。牡丹皮辛寒，辛能透散，善治“无汗骨蒸”；地骨皮甘寒，甘寒生津，善治“有汗骨蒸”。黄芩归肺、胆、脾、胃、大肠、小肠经，善清“上焦湿热”；黄连归心、脾、胃、胆、大肠经，善清“中焦湿热”；黄柏归肾、膀胱、大肠经，善清“下焦湿热”。药物警戒一、药物因素区别似名药材品种山豆根与北豆根两者均苦寒有毒，功能清热解毒利咽，但山豆根为豆科植物越南槐的干燥根和根茎；北豆根为防己科植物蝙蝠葛的干燥根茎。紫花地丁与蒲公英两药均苦寒，归肝经，善清热解毒，消痈散结，治疗痈肿疔疮，咽喉肿痛，乳痈，肺痈，丹毒等。但紫花地丁还有凉血消肿之用，蒲公英兼能散滞气、通乳、利尿通淋，二者不可混用。药物警戒一、药物因素区别药用部位栀子果实与果壳古人将两者区别使用，如《本草求真·》“内热用仁，表热用皮”。连翘与连翘根二者均味苦性寒，归肺经，但连翘发表之功较强，适用于温热感冒；连翘根利水之力较强，能导湿热下行，适用于热淋涩痛。金银花与忍冬藤金银花质轻，清中兼透，内能清热毒，外能散风热，内外俱热者为宜；忍冬藤解毒作用不如金银花，但能通络，用于风热痹痛。药物警戒一、药物因素区别炮制品生石膏与煅石膏生石膏辛、甘、大寒，长于清热泻火、除烦止渴；煅石膏经过高温煅烧，性主凝敛，长于收湿敛疮，不宜内服。酒黄连、姜黄连、萸黄连黄连清热燥湿、泻火解毒。酒黄连可入上焦清心胸热邪；姜黄连擅长入中焦清脾胃蕴热；萸黄连可入走肝胃二经，疏肝和胃，治肝胃不和、呕吐泛酸证。药物警戒一、药物因素区别剂型生金银花、银花炭、银花露生金银花既能清热解毒，又能疏散风热，善治一切痈肿疔疮及外感风热、温病初起等；银花炭寒性略减，有收敛作用，凉血止痢，用于热毒血痢、便脓血者；银花露清热解暑、清利头目，适用于暑热烦渴、咽喉肿痛、小儿热疮、痱子等。青黛有效成分难溶于水，适宜做散剂或胶囊剂，不宜入汤剂。鸦胆子毒性大，对皮肤黏膜有较强的腐蚀性，故宜做胶囊剂或用龙眼肉包裹服用，不入汤剂。药物警戒二、患者机体因素区别机体状态素体壮实而患热证，清热药可大剂量使用，急清热邪，以免拖延病期；素体虚弱而患热证者，应用清热药需考虑体质，不可大剂量使用，防止引起食减、腹痛、便溏等寒中反应。药物警戒二、患者机体因素个体差异在年龄、性别相近的情况下，多数人对某一药物反应是相同或相似的，但个别人对药物的反应与一般人不同。文献报道，服用治疗量的板蓝根糖浆后，发生溶血，可能与先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有关。张英从，口服板蓝根干糖浆致溶血反应1例.[J]，陕西中医，1997，18（11）：522.药物警戒三、临床用药因素辨证用药辨热证的部位热在血分当用清热凉血药，如生地、玄参等；热在气分当选清气分热药物，如石膏、天花粉等；热在肺经，表现为咽喉肿痛等，当用主归肺经的清热药山豆根、射干等；若用主归大肠经的秦皮、白头翁等，恐难奏效。辨热证的虚实如阴虚内热证，需用清虚热药如青蒿、地骨皮等；如用苦寒之清热燥湿之品黄连、黄柏，苦燥伤阴，不利于治疗。辨热证真假阴盛格阳或真寒假热者禁用。对于真寒假热证，应以温阳逐寒为急，误用清热药，祸不旋踵.。药物警戒三、临床用药因素给药途径区别内服与外用生石膏内服长于清热泻火，除烦止渴；煅石膏研末外敷，长于收湿敛疮，消肿止血。区别内服与注射给药双黄连、鱼腥草口服制剂不良反应较少，而注射给药不良反应多。药物警戒三、临床用药因素区别剂量药性平和者可较大剂量使用，如紫花地丁、马齿苋、鱼腥草等，可用至15g以上。药性非平和者用量宜谨慎，如黄连用量不超过5g，黄柏不超过12g。有毒之品用量宜小，如鸦胆子2g，山豆根6g等。药物警戒三、临床用药因素用药疗程清热药应中病即止，避免过用导致寒凉伤阳、苦寒败胃、苦燥伤阴、甘寒助湿等。例如，黄连、龙胆草大苦大寒，久用易败胃。苦参久服则苦燥伤阴，反从火化，出现燥象。药物警戒三、临床用药因素饮食宜忌不宜食用辛辣油腻之品，反助热邪。特殊人群儿童处于生长发育期,脏腑娇柔脆弱。清热药常规治疗中也易损伤其正处在生长发育阶段的阳气和阴津;而滥用和长期服用此类药物,对儿童健康的损害就显得更为突出。脾胃功能较差、体质虚弱的老人，本就形体虚羸不耐寒热，若随意使用清热药也可能导致胃痛、呕吐或腹泻等。老年人五脏皆虚，大量服用凉性药物，轻则败胃，重则内伤中阳。药物警戒孕产妇用药警戒清热泻火药：决明子；清热燥湿药：苦参；清热解毒药：贯众，重楼，漏芦，大血藤，败酱草，射干，锦灯笼，马齿苋，鸦胆子，白花蛇舌草，白蔹；清热凉血药：牡丹皮，赤芍等。三、清热类中药不良反应及药物警戒栀子、天花粉、夏枯草、决明子黄芩、黄连、黄柏、龙胆、苦参鱼腥草、射干、马勃、重楼、鸦胆子白花蛇舌草、白头翁、穿心莲、熊胆薄荷、菊花、野菊花、桑叶栀子来源本品为茜草科植物栀子GardeniajasminoidesEllis的干燥成熟果实。药性与功效本品味苦，寒。归心、肺、三焦经。具有泻火除烦，清热利湿，凉血解毒之功效；外用消肿止痛。用于热病心烦，湿热黄疸，淋证涩痛，血热吐衄，目赤肿痛，火毒疮疡；外治扭挫伤痛。用药宜忌1．《本草汇言》：吐血衄血，非阳火暴发者忌之。2．《得配本草》：邪在表，虚火上升，二者禁用。不良反应大剂量服用栀子可致腹痛、恶心、呕吐、小便增多、心慌、全身酸软无力、冷汗、头目眩晕，甚则昏迷；亦可引起皮疹；外用可致局部水肿。外用栀子致局部水肿患者，女，54岁，因右侧膝关节扭伤，服非普拉宗片、抗菌优、红花外洗治疗后，可行走，但右侧月国窝部及髌骨前下端仍有疼痛，活动不便。故用栀子粗粉，蛋清调敷患处，2d后，疼痛治愈，敷药处青紫斑，右膝以下水肿，按之凹陷，有憋胀感，左侧膝无次症状。停药，少活动，卧床休息，8d后水肿自愈。李祥飞，贾潮英，贾海燕.栀子外敷右侧膝关节引起右侧膝以下水肿一例报告[J].中医外治杂志，1998,7（5）：38药物警戒1、正确的用法用量内服：6-10g，入汤剂，常规煎煮；或入丸、散。饭后服用。外用：适量，生品研末调敷。2、注意事项（1）脾虚便溏者不宜用；（2）区别用药部位。栀子皮（果皮）偏于达表而去肌肤之热；栀子仁（种子）偏于走里而清内热。（3）区别生制品。生栀子走气分而泻火解毒，焦栀子苦寒之性稍缓，栀子炭入血分而凉血止血。（4）不可大剂量应用。天花粉来源：本品为葫芦科植物栝楼TrichosantheskirilowiiMaxim.或双边栝楼TrichosanthesrosthorniiHarms的干燥根。药性与功效：本品味甘、微苦，微寒。具有清热泻火，生津止渴，消肿排脓之功效。其主要成分为大分子植物蛋白、氨基酸、皂苷等。天花粉蛋白Tri-chosathin对中期妊娠引产有效。用药宜忌1.《本草纲目》：栝楼根，味甘微苦酸，酸能生津，故能止渴润枯，微苦降火，甘不伤胃，昔人只言其苦寒，似未深察。2.《本经》其性寒降，凡胃虚吐逆，阴虚劳嗽误用，反伤胃气，久必泄泻喘咳，病根愈固矣。不良反应过敏性休克、过敏反应、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、牙齿脱落等。过敏反应2例药剂人员在加工天花粉过程中出现流泪、打喷嚏，继而加重，出现呼吸急促，口唇发绀，全身不适。经脱离现场及抗过敏治疗，1d后恢复正常。滕瑞卿.加工天花粉致过敏反应二例[J].中药通报,1986,11(1)：28药物警戒1、正确的用法用量内服：10-15g，入汤剂，常规煎煮；或入丸、散。饭后服用。外用：适量，碾粉撒或调敷。2、注意事项（1）孕妇、过敏体质及脾胃虚寒、大便滑脱者慎用；（2）不宜与乌头类药材同用；（3）顾护脾胃，饮食宜熟软、易消化食物；（4）加工天花粉时，要注意防护；临床应用应注意剂量准确，勿长期大量使用。（5）注意区别药品真伪。市场上常有用大戟科植物木薯、旋花科植物番薯的块根加工后冒充天花粉药用。夏枯草来源本品为唇形科植物夏枯草PrunellavulgurisL.的干燥果穗。药性与功效本品味辛、苦，寒。具有清肝泻火，明目，散结消肿之功效，用于目赤肿痛，目珠夜痛，头痛眩晕，瘰疬，瘿瘤，乳痈，乳癖，乳房胀痛。用药宜忌1.《本草经集注》：土瓜为之使。2.《得配本草》：气虚者禁用。不良反应皮疹、过敏性休克、恶心、呕吐等。（一）皮疹患者，男，62岁，洗浴时加入夏枯草煎液，感觉皮肤灼热，立即用清水冲洗，2d后全身出现红斑，瘙痒难忍，服扑尔敏4mg、外搽皮炎平无缓解，住院治疗：地塞米松10mg/d、维生素C3g/d静脉滴注，3%硼酸溶液外敷，口服氯雷他定片5mg/d，1周后康复出院。患者，女，33岁，因单纯性甲状腺肿大，服夏枯草50g/天，服第2剂后，出现全身皮肤密集针尖大小丘疹，连成斑片，瘙痒。停服夏枯草，2天后疹消；4天后再服，又出现上述症状。胡松建，夏育民.夏枯草导致接触性皮炎1例[J].中国麻风皮肤病杂志，2008,24（1）：67（二）过敏性休克患者，女，34岁，因口疮服中药，自行加夏枯草一把，服药后全身奇痒，红疹，停药后缓解；一年后因颌下淋巴结肿大，用鲜夏枯草熬汤服，数分钟后，周身发痒，红疹，心慌，冷汗淋漓，继而昏倒。立即肌注1‰肾上腺素1ml，静推50%葡萄糖40ml、10mg地塞米松，患者神志清晰后，仍周身痒，红疹，服维生素C0.3g、扑尔敏8mg、地塞米松1.5mg，每次3次，同时加服中药，2日后逐渐缓解。（三）中毒反应患者，女，50岁，因风湿痛、感冒服夏枯草，30g（干品）水煎服，药后半小时出现胃脘部不适，恶心、呕吐、头晕目眩，心悸怔忡，随后腹痛、腹泻、全身红斑，瘙痒难忍。抗过敏治疗后逐渐缓解。药物警戒1、正确的用法用量内服：煎汤9~15g，常规煎煮，或入丸、散、熬膏服，饭后服用；外用：适量，煎水洗或捣烂外敷。2、使用注意（1）气虚、脾胃虚寒、慢性泄泻者慎用；低血压者不宜长期大量单用。（2）孕妇、先兆流产者慎用。（3）避免大剂量使用。（4）顾护脾胃，饮食宜熟软、易消化食物。决明子来源本品为豆科植物决明CassiaobtusifoliaL.或小决明CassiatoraL.的干燥成熟种子。药性与功效：本品味甘、苦、咸，微寒。归肝、大肠经。具有清热明目，润肠通便之功效，用于目赤涩痛，羞明多泪，头痛眩晕，目暗不明，大便秘结。用药宜忌1.《本经》：治青盲，目淫肤赤白膜，眼赤痛，泪出，久服益精光。2.《本草经集注》：蓍实为之使。恶大麻子。不良反应腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应；过敏样反应；不规则阴道出血。气虚便溏者不宜用。1、过敏样反应患者，女，45岁，因头痛头晕，目赤眼花，服六味地黄汤加白蒺藜、决明子等，药后半小时。患者出现口唇发麻、皮肤瘙痒，1h后腹痛、腹泻里急、频繁登厕，恶心、呕吐，喘憋、口唇紫绀。立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，肌注地塞米松5mg，扑尔敏10mg等抗过敏治疗，次日症状消失，再煎水试服决明子，又出现唇舌麻木，手心瘙