身体自检表

健康症状自检表---身体的语言姓名性别年龄岁体重斤身高cm腰围cm血压mmHg血糖mmol/l电话住址时间记忆衰退偏头痛、胀痛头部怕冷头脑不清嗜睡女性例假失眠多梦半夜易醒自汗多汗夜间盗汗头面油腻经量多少面颊泛红面部色斑皮肤干燥面色偏黑面部偏黄提前推后眼痒、血丝眼干涩、飞影后背痒眼圈浮肿痤疮、长痘经期急躁口舌溃疡视力模糊、痛打鼾、打喷嚏脱发、分叉口腔异味、臭月经胸胀口干、口渴眼怕光流泪鼻塞流涕耳鸣耳聋磨牙经期厌食口周麻、舌硬眼圈黑、脂肪粒鼻干出血听力下降打嗝、恶心经期浮肿味觉迟钝眼仁发黄嗅觉不灵牙齿松动牙龈出血小腹怕凉心绞痛耳内潮湿、脓酒糟鼻咽干异物感舌苔过厚、黄白带色黄心跳快、慢耳屎多、痛、痒哮喘、鼻炎尿频尿急舌裂纹、齿痕白带粘稠心律异常尿色味怪咳嗽吐痰尿床胃肠胀、反酸白带多胸闷、胸痛尿痛、脓尿气短气喘尿不净、尿血食欲差偏食白带稀水冻疮睾丸肿块支气管炎性欲低消化不良经期困倦舌血斑、白点肛门瘙痒声音嘶哑胆小怕事食欲过旺经期时长心烦狂躁性情急、易怒脱肛、流血莫名恐慌腹胀屁多痛经手足麻木情绪抑郁易患感冒消极归因便秘、便稀月经长痘手脚热、凉手足抽搐少语寡言个头发育慢痔疮肛裂月经腰疼皮肤易青手颤抖低热37.3-38度腰酸背痛肥胖将军肚体重除身高平方小腹闷痛感冒时长形体消瘦不感冒后背发凉身体异味经期头痛手脚出汗关节疼、眉骨痛便溏、不净肩颈疼痛四肢无力产后脱发唇干白、唇青口苦、喉痒颈部僵硬下肢易浮肿流口水产后抑郁反映迟缓懒言右上腹闷痛唉声叹气四肢厥冷产后色斑头发稀疏、干易落枕头麻木舌质紫暗黑痣变大多黑脑鸣右肩酸麻痛易打哈欠指甲凹、竖纹口甜果味思维断电皮肤瘙痒静脉曲张流产、死胎过敏性鼻炎晕车、晕机平衡差、易摔跤乳腺增生眉毛、睫毛脱体重突然减轻冒冷汗乳房肿块、凹陷无半月痕淋巴肿大药物过敏合计：合计：合计：合计：合计：合计：皮肤的颜色（白、黑、红、绿、黄）大便的颜色（白、黑、红、绿）过敏性皮肤病（湿疹、荨麻疹、皮炎）您是否有其他症状、手术史、其他疾病：合计：