基本公共卫生服务项目高血压病人和糖尿病病人的管理

《国家基本公共卫生服务规范》2011年高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范高血压定义在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。高血压的类型---分两型1.原发性高血压:是一种以动脉血压升高为主要表现的全身性疾病，目前发病机制还不完全清楚，它的病程较长，可引起多种并发症，如冠心病、中风等。目前的治疗就是控制血压，尚无根治疗法。原发性高血压约占90％左右。2.继发性高血压：是指继发于其他疾病的血压升高，是这些疾病的一个症状，所以又叫症状性高血压。继发性是可以找到病因的，比如“肾性高血压”就是由于肾脏疾病引起的高血压，内分泌性高血压，妊娠、肾动脉狭窄、某些药物等均是继发性高血压的病因。这类高血压如果去除它们的病因，由此引起的高血压也会自然痊愈。我国高血压的流行形势2002年,我国成人高血压患病率为18.8%，据估计目前我国高血压患者人数约2亿.目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低，仅为30.2%、24.7%和6.1%。美国20世纪80年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60%，服药率为40%，控制率达25%；2000年以上三率分别达70%，59%和34%。我国高血压患病率中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率18.826.920.228.21825.519.327.918.626.5051015202530%合计女性农村2002年2009年血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒（年龄、遗传、男性）1.体重超重和肥胖或腹型肥胖：正常体重指数（BMI:kg/m2）为18.5~24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖，基线体重指数每增加3kg/m2，其4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰围≥85cm、女性≥80cm为切点，“代谢综合征”高血压发病的危险因素2.饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%~66%，女性为2%~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。高血压发病的危险因素3.膳食高钠盐我国北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血压及其危害是心脑血管病最重要的危险因素。从115/75mmHg开始，收缩压每升高10mmHg，舒张压每升高5mmHg，发生心脑血管事件的危险就增加50%；在我国，高血压对脑卒中的影响比冠心病更为显著。长期患高血压还可大大增加慢性肾脏病的危险糖尿病概念糖尿病是由于遗传因素和环境因素作用，导致体内胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷，从而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身慢性进行性疾病。是以血浆葡萄糖(血糖)水平升高为特征的代谢性疾病糖尿病诊断标准1、糖尿病:糖尿病症状+任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L2、空腹血糖受损(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L糖尿病分型病因分型根据目前对糖尿病病因上的认识，将糖尿病者进行病因归类分为：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字1、2代替原用的罗马字I及II糖尿病危险因素饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸烟、环境、病毒等糖尿病家族史年龄、种族等糖尿病率(%)变化趋势4.66.43.43.901234567大城市中小城市19962002糖尿病年龄变化趋势1.31.950.984.297.782.966.7713.134.410.03.06.09.012.015.0患病率(%)18-44岁45-59岁≥60岁糖尿病患病率年龄变化趋势(%)合计城市农村慢性病防控主要思路疾病高危现象•高血压•糖尿病•高血脂•血糖•体重过重及肥胖•吸烟•膳食不合理•酗酒•缺乏运动•精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段•冠心病•脑卒中•数种肿瘤慢病人群分类标准1.慢病患者根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病。2.慢病高危人群满足以下情况之一者：①腰围男性≥90cm，女性≥85cm②正常高值血压：SBP:130-139或DBP:85-89mmHg③血清胆固醇水平为5.2≤TC≥5.2mmol/L④空腹血糖受损：6.1≤FBG7.0mmol/L）⑤现在吸烟者3.一般人群除以上情况的人群。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、高血压患者随访服务记录表一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容一）高血压筛查二）高血压随访管理三）健康检查二、服务内容一）高血压筛查：通过对35岁以上常住居民首次就诊或日常门诊就诊时测量血压；凡是非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理；对高危人群每半年至少测量1次血压，进行生活方式指导。二、服务内容二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次面对面随访。1.评估是否存在高血压危急症状：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI）4.询问患者生活方式5.了解患者服药情况6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预7.对所有的患者进行有针对性的健康教育二、服务内容高血压危急症状：有以下情况之一者1、收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常4、存在不能处理的其他疾病时，处理：处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况二、服务内容如何对高血压患者进行评估和分类干预1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。干预措施：预约进行下一次随访时间。2、不满意：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应，干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况二、服务内容三）健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表三、服务流程一）高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导三、服务流程二）高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预四、服务要求一）如何筛查和发现高血压患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径二）高血压患者的健康管理：由社区、乡（镇）医生负责主动与患者联系，保证管理的连续性三）随访方式：门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。四、服务要求四）积极应用中医药方法：开展健康管理服务五）加强宣传：居民愿意接受服务六）服务入档案：每次提供服务后记入患者的健康档案五、考核指标一）高血压患者健康管理率：发现指标二）高血压患者规范管理率：管理指标三）管理人群血压控制率：效果指标六、高血压患者随访服务记录表见附件：高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、2型糖尿病患者随访服务记录表一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者二、服务内容一）２型糖尿病筛查管理二）２型糖尿病随访管理三）健康检查二、服务内容一）２型糖尿病筛查2型糖尿病高危人群：工作中发现，生活方式指导，建议每年至少测量1次空腹血糖。2型糖尿病患者：每年提供4次免费空腹血糖检测，至少4次的面对面随访。二、服务内容二）随访管理1.评估是存在糖尿病危急症状：是转诊，否2.询问上次随访到此次随访期间的症状3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动4.询问患者疾病史、生活方式5.了解患者服药情况6.根据血糖和症状体征，对患者评估分类干预7.对所有的患者进行针对性的健康教育二、服务内容糖尿病危急症状：有以下危险情况之一血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，存在不能处理的其他疾病，干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况二、服务内容对糖尿病患者管理进行评估分类干预1、满意：（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重，干预措施：预约下一次随访时间；2、不满意：第一次出现（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应，干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。二、服务内容三）健康检查：2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查；具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表三、服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L