重症患者人工气道的管理-黄青青

昆明医学院附属二院重症医学科黄青青•患者，76岁，慢性COPD病史10多年，•肺部感染，呼吸衰竭入住急诊科，•极度烦躁，紫绀，Sp0275%，•镇静：丙泊酚10ml，病人呼吸停止，插管不成功，病人心跳停止，死亡。SchwartzDE,MatthayMA,CohenNH.Anesthesiology1995;82:367–376最近在法国一项对ICU患者多中心的观察试验也显示有28%的插管患者至少发生过一次由于气道意外而导致的严重并发症（其中再次行气管插管时发生心跳骤停者占2%）。JaberS,AmraouiJ,LefrantJY,etal.CritCareMed2006;34:2355–2361在ICU中的患者气道管理是一项较为困难的工作，原因是多方面的其中也包括患者本身在各项功能储备方面（尤其是呼吸功能储备方面）的局限性。•患者处于窒息状态；•患者的自主潮气量不足；•减少患者的自主呼吸作功；•自主呼吸差而缺氧的患者。•气道的通畅度；•面罩和面部的密闭程度；•呼吸囊能将足够的氧气压到肺底。手法面罩通气的目的是提供足够的分钟通气量，按压的潮气量大小及频率快慢完全取决于按压者。过多及过快按压呼吸囊可能导致通气过度和呼碱以及胃胀气。主要经口置入如喉罩和食管气管联合导管。在ICU大约有5%的病人会发生手法面罩通气困难。困难的常见原因为：大胡须、牙齿缺失、有阻塞性睡眠呼吸暂停病史、体重指数＞26公斤/㎡及年龄大于55岁。上述5项中出现2项即意味着可能会发生手法面罩通气困难。在病人昏迷和急性上呼吸道梗阻等紧急情况下，病人极易舌后坠而产生急性呼吸道梗阻，一般只需及时将病人的下颌向前、向上托起就可立即解除阻塞，然后插入口鼻咽通气管，以谋求较长时间维持气道通畅。•口咽通气管的插如操作较容易，但清醒病人可能出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛和支气管痉挛等反射，因此，只适用于非清醒病人和镇静深度适中的病人；•不恰当的安置口咽通气管，反尔会将舌根推至咽腔而加重阻塞，或引起口咽腔损伤，特别对长时间安置口咽通气管的病人，需定时检查其位置是否正确。•在紧急情况下以选择鼻咽通气管较适宜，因病人耐受较好，恶心、呕吐和喉痉挛的反应较少，特别适用于咬肌痉挛的病人。•禁用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的病人。•选择通畅的一侧鼻孔置入；•通气管表面需先涂利多卡因油膏润滑。插入前需在鼻腔内滴入麻黄素或可卡因，以减少鼻腔出血；•鼻咽通气管的长度一般按鼻尖至外耳道的距离推算，这样鼻咽通气管端的位置恰好在会厌的上方；•鼻咽通气管必须沿下鼻道腔插入，即保持与面部完全垂直，严禁指向鼻顶部方向插入，否则极易引起凶猛的鼻出血；•插入动作要轻柔、缓慢，遇阻力不应强行插入，可稍微旋转导管直至无阻力感后在继续推进。当面罩通气有困难且病人又没有声门周围病变时，置入喉罩往往奏效。当气管内插管失败后，急救也可以置入喉罩通气。其次，喉罩还可作为纤支镜检查的通道。放置喉罩所需的镇静比放置气管导管要少。但它并不能提供绝对有效的气道保护•Especiallysuitedfor…–Patientswithdifficultanatomy–Reducedaccessspaces–Reducedillumination(brightlight)•当患者有中心气道阻塞、食道病变、摄入腐蚀性物质及咽喉部尚存保护性反射时禁忌使用食道气管联合导管。•困难气道的评估•充分的准备•防御措施•相关补救措施•大约90％以上的气管插管困难病人可以通过术前评估被发现。•对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性。•临床上紧急情况下只有30%的危重患者在行插管前可以做出有效的气道评估。•是否有行密闭面罩通气的困难？•是否为困难插管？•张口度•甲颏距离•下颚前伸的能力甲颏距离--3指•Measuredfromthementumtothetopofthehyoidbone.•Theepiglottisarisesfromthethyroidandremainsdorsaltothehyoidbone.•Therefore,thepositionofthehyoidbonemarkstheentrancetothelarynx.下颚前伸的能力--2fingersⅠ级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂Ⅱ级：仅见软腭和悬雍垂Ⅲ级：只能看到软腭Ⅳ级：只能看到硬腭•Plans“A”,“B”,and“C”•KnowtheanswersbeforeyoubeginAlwayshaveaback-upplan在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。三轴一线在ICU中对患者行紧急气管插管时往往需要考虑患者饱胃的问题，尤其是在没有外科气道开放手段（如气管切开）作为最后预备措施时，行紧急气管插管将面临着极高的风险甚至极有可能导致“插管失败或通气失败”的致命后果。按压环状软骨（Selik手法）是在颈前部后压迫环状软骨能使食道闭合并减轻胃胀气而降低胃内容物返流入肺的危险。如果患者的气道保护性反射已消失，在面罩通气及插管期间应压迫环状软骨;有颈椎脊髓损伤的病人禁忌环状软骨按压！右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。如果事先评估出患者有困难气道则清醒状态插管和保持呼吸插管是较好的选择。患者由于外伤、肿瘤占位、先天异常而导致气道解剖位置变异或是外伤怀疑有颈椎损伤以及颈部活动严重受限者则选择支纤镜插管也较合适。•Plan“C”:环甲膜穿刺或切开(CRIC)Needle,Surgical–Lastresort…•在ICU中由于插管诱导药物而导致的不良反应（如血压下降等）的发生率以及死亡率还无人做出精确的统计，但目前的状况表明对此方面还是重视程度不足，低估了诱导药物引起的并发症的发生率和死亡率。•作为常用的麻醉药物，丙泊酚具有可快速诱导以及令患者愉悦舒适的特点，而且代谢快复苏快，体内残留少的特点。但在患者有心血管疾病以及生理机能储备较差时，丙泊酚非常容易导致严重低血压，因此限制了它在重症患者插管诱导中的应用。•专家建议对于病情较重、生理机能储备较差尤其是具有心血管疾病的患者应用丙泊酚作为插管时的诱导药物是不安全的。还需要提出的是：在麻醉科临床试验中得出的数据是否同样能适用于ICU中是值的考虑的？咪唑安定是相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的3~6倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动和短期镇静的病人。•依托咪酯诱导、代谢及排除的药代动力学类似于丙泊酚，因其有对心脏抑制作用小的特点（即使是有心肌病的患者），所以可用于危重患者的插管诱导。•有研究显示依托咪酯可影响肾上腺的类固醇激素的生成（通过抑制线粒体的羟化酶而抑制肾上腺的类固醇激素的生成），在单次剂量注射或是持续给药都发现这一情况，其抑制肾上腺产生皮质类固醇的持续时间最长可达72小时。•由于这一临床发现而导致其在重症患者的应用受到一定的局限。•如果在重症患者应用依托咪酯，就应补充皮质类固醇激素以防止不良后果的发生。•氯胺酮是唯一可同时产生镇静、遗忘和镇痛作用的麻醉药物。其诱导和苏醒较丙泊酚和依托咪酯慢，同时还兴奋心血管系统（直接刺激中枢神经系统而导致血压增高和心率增快）。常规剂量的氯胺酮可抑制呼吸道的保护性反射，目前还没有关于氯胺酮应用于危重患者紧急气道处理方面的系统性临床研究。此外对于危重患者行紧急气管插管而言琥珀酰胺胆碱的禁忌症相对较多，为此琥珀酰胺胆碱在ICU中的应用受到了限制。罗库溴胺在起效时间和肌松效果上是相对较好的，可作为紧急插管时代替琥珀先胆碱的非去极化肌松剂。以0.8-1.2mg/kg注射时可在1分钟内获得良好的插管效果。1.罗库溴胺+氯胺酮+依托咪酯;2.罗库溴胺+芬太尼+咪唑安定;3.罗库溴胺+依托咪酯。