重症手足口病的诊断与治疗2(谷强)

重症手足口病的诊断与治疗农四师医院儿科任爱玲主讲：七十六团医院郑海霞•春天万物复苏流感、流脑、麻疹、水痘又到了流行季节•手足口病是多种引起的传染病，主要是柯萨奇A组16、4、5、9、10，B组2、5，肠道病毒71型等多达20多种•传染能力强，幼儿一年可多次感染•传染期长粪便排毒可持续5-8周，但发病后1周内传染性最强•传播途径多除肠道排毒，1-3周呼吸道也可排毒，皮疹破溃及出血性结膜炎分泌物也具传染性，故可通过消化，呼吸接触等多途径传播•流行期长一年四季均可发生疫情3月份渐上升5月-6月高峰，9月开学再次10月渐少•婴幼儿感染严重欺软怕硬，年龄越小感染后症状越重尤其＜3岁最易感染，接触病人后80%以上会发病•可多次感染•尚无疫苗，消毒隔离有助减少传播2009年手足口病流行特点•发病早•范围广•重症多主要原因是EV71流行为主2009年病原学特点河南：检测70例，EV7169例；山东菏泽：检测30例，EV7130例；北京儿童医院：检测14例；EV714例，柯萨奇A6例,阴性4例；（截止3月27日）发病情况2009年1月1日至3月26日12时，全国30个省份(除西藏)共报告手足口病例41846例；重症病例94例；5岁及以下儿童为主(占93.96%)；在实验室确诊的病例中，EV71型占75.00%。截至3月26日24时，报告死亡病例18例。近日疫情新华网济南4月4日电山东省卫生厅4日通报，3日菏泽市又增加两例手足口病死亡病例。至此，菏泽市已累计报告11例手足口病死亡病例。截至4月6日24时，河南全省累计报告手足口病患儿已达19922例，其中累计住院治疗患儿5965例，累计出院患儿4244例，目前仍有1703例患儿正在住院治疗。河南已累计重症患儿达344例，正在住院治疗的重症患儿195例，经过治疗已解除重症患儿122例，重症患儿中已安全出院的9例，死亡18例。其中，民权县累计报告手足口病患儿709例，8例患儿死亡，疫情仍居全省第一。手足口病—病原体肠道病毒感染引起以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起EV71引发重症的原因有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎脑脊髓炎中枢性呼吸循环衰竭仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主要区别是第170位氨基酸（丙氨酸，颉氨酸）一、临床表现•普通病例•重症病例神经系统呼吸系统循环系统重症病例中有一部分是危重病例皮疹特点发热1~2天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。普通病例的临床表现和诊断EV71疱疹特点小、厚、硬诊断关键•从大量普通病例中识别出重症•积极监护和治疗重症•防止重症进展成危重症重症病例早期识别多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下•持续高热不退•精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐•呼吸、心率增快•出冷汗、末梢循环不良•高血压或低血压•外周血白细胞计数明显增高•高血糖重症病例前趋症状及危险因子四肢反射性抖动头痛、呕吐嗜睡、抽搐年龄3岁发热39度发热3天高血糖辅助检查1实验室检查：外周血WBC增高、血糖增高及脑脊液异常；2脑电图、核磁共振、胸片、超声心动图检查可有异常；少数重症病例可无皮疹，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断；若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。确诊病例在临床诊断基础上，具下列之一者可确诊1、肠道病毒（COXA16、EV71等）特异性核酸检测阳性；2、分离肠道出病毒，并鉴定为EV71、COXA16或其他可引起手足口病的肠道病毒；3．急性期与恢复期血清EV71、COXA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。鉴别诊断普通病例:需要与其他儿童发疹性疾病鉴别1、疱疹性荨麻疹2、水痘3、不典型麻疹4、幼儿急疹5、风疹重症病例：1、与其它中枢神经系统感染鉴别其它病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似,皮疹不典型者,应该尽快留取标本进行肠道病毒。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴。2、与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿3、与循环障碍为主要表现者，应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别.•高血糖•白细胞升高•急性迟缓性瘫痪三者共同构成神经源性肺水肿高危因素重症病例肺水肿的危险因子重症病例常见临床表现1）年龄3岁儿童2）持续高热3）外周血白细胞计数明显增高。4）精神差、四肢肌阵挛、肌无力、反复呕吐、抽搐5）呼吸、心率明显增快6）出冷汗、末梢循环不良7）高血糖8）cTnI增高9）高血压或低血压。重症病例临床诊断1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等重症EV71感染的实验室检查（一）血常规:白细胞计数可明显升高，中性为主；（二）血生化:重症病例肌钙蛋白、血糖升高；（三）脑脊液检查：白细胞增多（四）CRP、PCT升高不著危重症前兆•持续昏睡•频繁呕吐•抽搐生命指征严重表现T：持续高热P：增快R：呼吸急促、困难、节律改变BP：血压明显升高，或休克神经：意识障碍、四肢抖动血象、胸片改变判断分期和检出重症病例的重要早期指标病危标准严重脑、心、肺功能障碍或伴随其它脏器功能不全具备以下之一者应住院１、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐２、肢体抖动或无力、瘫痪３、呼吸浅促、困难４、面色苍白、心率增快、末梢循环不良具备３、4.者应收入PICU救治七、治疗—普通病例对症治疗为主，无特效抗病毒药物1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔、皮肤护理；2、对症治疗：发热等采用中西医结合治疗。重症病例治疗早检出重症病例、早治疗阻断各期进展是治疗最为关键的内容！！治疗措施•心肺复苏•五大关键治疗措施–降颅压、止惊–大剂量丙种球蛋白–激素–呼吸支持–心血管保护治疗措施—神经系统受累降颅压：限液，甘露醇0.5～1.0g/kg/次，q4～8h，30min注射IVIG：总量2g/kg，分2～5天糖皮质激素：酌情使用，参考剂量甲基强地松龙1-2mg/（kg·d）氢化可的松3-5mg/（kg·d）地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）病情凶险可考虑加大剂量治疗措施—神经系统受累病危病例或进展快速，冲击疗法甲基强的松龙：10~20mg/kg.d或地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d）三天后减量使用治疗措施—神经系统受累降温、镇静、抗惊厥鲁米那钠：首剂10~15mg/kg，维持4~6mg/kg.d，分2次10%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次安定：0.1~0.3mg/kg.次咪唑安定：首剂0.1~0.2mg/kg，维持0.03~0.3mg/kg.h氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次注意气道分泌物,尽量早期停用激素,严密观察病情变化，密切监护。治疗---呼吸、循环衰竭•住PICU•保持呼吸道通畅，吸氧•监测呼吸、心率、血压、CVP和血氧饱和度•头肩抬高15-30度；插胃管、导尿•开放两条静脉通道•保护重要脏器•限制液量•抑制胃酸分泌西米替丁•监测血糖变化胰岛素•继发细菌性肺炎抗生素1、保持呼吸道通畅：及时吸引（及时气管插管）气道分泌物；吸氧：鼻导管、面罩；2、确保2条静脉通道通畅，密切监测呼吸、心率血压、血氧饱和度等生命体征。治疗措施—呼吸系统受累气管插管和呼吸支持•有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管•气管导管、复苏囊等配件有多种型号治疗措施—呼吸系统受累•呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整•肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特别是PEEP(呼气末正压)•频繁吸痰不利于止血常用呼吸机参数1、RR：（20～40次）2、PEEP：4～8cmH2O，必要时可12～16cmH2O3、PIP：中度10～15cmH2O，重度25～30cmH2O4、IT：0.6～0.8sec5、I:E：1:1.5（可采用1:1等比）6、VE：6～8ml/kg7、FiO2：80～100％（稳定后下调），SpO293~95%撤机指征指征–胸片好转–自主呼吸节律恢复–血气恢复、能咳痰–脑水肿减轻，GCS上升–其他重要脏器功能好转治疗---循环衰竭•开放两条静脉通道•建立静脉通路困难，推荐骨髓输液•血管活性药物：多巴胺、米力农、多巴酚丁胺等治疗措施—循环系统受累血压、循环变化（酌情选用）米力农：0.35~0.40ug/kg.min654-2：0.3～1.0mg/kg.次，q15min~1h酚妥拉明：2～5ug/kg.min多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min首选米力农＋莨菪碱/酚妥拉明多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用治疗措施—循环系统受累室上性/室性心律失常胺碘酮（可达龙）5～10mg/kg，于30min内注射完毕，维持静脉滴注5～10mg/kg.d。营养心肌果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d）磷酸肌酸（0.5～1g/·d）VitC100~300mg/kg.次，1～2次/d恢复期治疗•避免继发呼吸道感染；•促进各脏器功能恢复；•功能康复治疗；•中西医结合治疗；