外科术后疼痛护理2012

外科术后疼痛护理普一科黄平2012年9月19日外科疼痛的特点外科术后疼痛护理•疼痛定义•疼痛对机体的影响•手术后疼痛的原因•手术后护理疼痛定义•疼痛(pain)是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。疼痛被认为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五个生命体征。疼痛是医务人员在临床工作中，尤其是外科术后经常面临的一个问题。疼痛的定义第十届世界疼痛大会宣言：疼痛为第五大生命体征消除疼痛是患者的基本权疼痛对机体的影响•1.精神、情绪反应•2.神经内分泌及代谢•3.心血管系统•4.呼吸系统•5.消化系统•6.泌尿系统•7.骨骼、肌系统•8.免疫系统精神、情绪反应•短期急性疼痛可导致病人情绪处于兴奋、焦虑状态；长期慢性疼痛可导致抑郁，对环境淡漠，反应迟钝。神经内分泌及代谢•疼痛刺激可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于促进分解代谢的激素分泌增加，合成代谢激素分泌减少，使糖原分解和异生作用加强，从而导致水钠潴留，血糖水平升高，酮体和乳酸生成增加，机体呈负氮平衡。心血管系统•疼痛可兴奋交感神经，使病人血压升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。这些变化对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋，引起血压下降，心率减慢，甚至发生虚脱、休克。疼痛常限制病人活动，使皿流缓慢，血液粘滞度增加，对于深静脉血栓的病人，可能进一步加重原发疾病。呼吸系统•腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功能影响较大。疼痛引起肌张力增加及膈肌功能降低，使肺顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、潮气量、残气量和功能残气量均降低，{通气／血流比例下降，易产生低氧血症等。由于病人不敢用力呼吸和咳嗽，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不易排出，易并发肺不张和肺炎。消化系统•疼痛可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。慢性疼痛常引起消化功能障碍，食欲不振。泌尿系统•疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力，同时由于反射性肾血管收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，导致尿量减少。较长时间排尿不畅可引起尿路感染。骨骼、肌系统•疼痛可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛。同时，由于疼痛时交感神经活性增加，可进一步增加末梢伤害感受器的敏感性，形成痛觉过敏或异常疼痛。免疫系统•疼痛可引起机体免疫力下降，对预防或控制感染以及控制肿瘤扩散不利手术后疼痛的原因•1、内脏受伤所致的疼痛：内脏手术操作刺激引起的内脏痛，开腹手术后，胃和胸管内气体扩张或引流不畅，刺激腹膜，引起的疼痛。2、手术中所致的疼痛：麻醉消失后来自皮肤缝合的疼痛，皮下血肿，创面有验证或面部缺血时疼痛加强。术后疼痛中存在的障碍分析•1、害怕成瘾•2、疼痛评估不重视、不准确、不及时•3、疼痛评估缺乏常规性•4、疼痛评估方法不正确•5、害怕药物副作用•度冷丁、强痛定是术后止痛的主要药物，医务人员害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍，医生不愿开麻醉处方，护士不愿给病人用止痛药，有时护士夸大麻醉药的成瘾性，而且止痛药用药时间越久，越担心发生成瘾。尽管经过大量的研究、调查已经表明，不论止痛药的剂量多大，用药时间多久，对镇痛病人止痛药的成瘾发生率极小(1%)。害怕成瘾害怕成瘾•但在临床实践中，护士仍然担心止痛药用的次数多了会引起病人成瘾，并且认为临床实际发生率超过1%。当进一步分析临床护士如何判断病人成瘾时，发现护士混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。把临床上因病人疼痛加剧需要增加药物用量或者因疼痛需继续用止痛药的病人当作成瘾了。从而使护士害怕继续给病人用药，尽量拖延或不给药，阻碍了有效的疼痛控制。止痛药不良反应的护理•长期使用哌替啶的患者容易药物蓄积，出现中枢神经系统毒性反应。可表现出战栗、震颤/抽搐、肌痉挛/癫痫大发作等症状。因此，哌替啶只可用于急性疼痛，而不适用于慢性疼痛的治疗。止痛药不良反应的护理•强痛定（布桂嗪）镇痛作用约为吗啡的1/3。对皮肤、粘膜及运动器官的疼痛有明显的镇痛作用，偶有恶心、头晕、困倦等不良反应，停药后消失。有一定的成瘾性。自控镇痛泵的护理目前临床多采用两种自控镇痛方法，一种是经硬膜外病人自控镇痛(PCEA)法，以及一种使用PC泵经静脉系统以均匀一致的速度注入镇痛复合液进行手术后镇痛的方法。自控镇痛泵自控镇痛泵自控镇痛泵的护理自控镇痛泵的护理注意事项使用前告知使用方法和注意事项使用中监护正确用药保持静脉通路畅通严密观察有关并发症疼痛评估缺乏常规性•护士会常规地监测术后病人的生命体征，但对术后疼痛评估缺乏常规性，未引起护理工作者的重视。据1次开腹术后疼痛问题调查表明，30%的病人没有记录病人术后疼痛情况，从记录上统计有20%病人疼痛严重，但据咨询调查统计40%病人的疼痛是剧烈的〔3〕。可见术后疼痛评估还没有引起医务人员的重视。疼痛评估方法不正确•在临床实践中，一般采用0—10级法进行评估。在评估时把疼痛评分看作评估病人疼痛的惟一标准，而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级，也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级，在应用时护士只简单地问病人的疼痛分级，而忽略了什么时候的疼痛分级，有时护理记录上病人的疼痛评估为3分，而病人却不敢活动，深呼吸；由于病人没有正确地理解疼痛评分法或得到正确的指导，告诉你疼痛3分，而生理、行为、功能表现上疼痛剧烈，如出汗、痛苦貌、眉头紧锁、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。错误地把病人报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。评分超过5分，给止痛药，而低于5分，不给止痛药。疼痛评分是病人的主观资料，病人告诉你几分疼痛就是几分，而不是护士的主观判断，而在应用时有时病人说不出疼痛的分级，而我们护士会错误地根据生理、行为、功能上的表现给病人打上评分，这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛，从而阻碍了有效的疼痛控制。害怕药物副作用病人害怕止痛药引起的副反应，如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。临床上许多病人对止痛药拥有这种想法，他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。医务人员害怕止痛药，尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍。以度冷丁为例美国疼痛协会建议的用量为50kg以上的病人肠道外给药剂量为100mg，每3h1次，而我们通常的用法为50毫克，每6h1次，因此，国内对止痛药的用量上还是较为保守，而临床上用足量的病人极少。护理•1、疼痛教育•2、改变对疼痛的观念•3、更新对麻醉止痛药的认识•4、提高护士准确评估疼痛的技能•5、做好术前、术后的病人教育•教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。护士应不断地更新知识，掌握疼痛管理的有关知识、技能。疼痛教育改变对疼痛的观念•1986年疼痛研究国际协会(IASP)曾对疼痛定义为：与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪之体验；美国疼痛专家麦加福利曾说：“疼痛是经历过疼痛的病人对他所做的任何陈述、疼痛所发生的时间是病人所提及的任何时间。”疼痛是病人的主观感觉，要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实在实践中。疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利。病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。更新对麻醉止痛药的认识•害怕成瘾是有效止痛的主要障碍，要克服这种障碍，要学会区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性、耐药性的差别，用麻醉药止痛会使病人产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院病人极少发生，美国在1次调查中，有12000例用过止痛药的住院病人中，仅有4例成瘾。因此，不要将某些病人因疼痛而要求用止痛药或者因疼痛加剧加大药物用量的病人当作成瘾，同时也要注意分析家属提供的有关病人成瘾史的资料。做好术前、术后的病人教育•包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法、早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教小册子，使宣教工作做得更有效。通过对病人的教育，让病人对术后疼痛有控制感以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，及时报告疼痛、及时止痛以利于早期活动，减少手术后并发症，促进早日康复，减少住院时间，减少费用。在临床上，当病人被告知止痛药引起成瘾发生率极小，不会延缓切口愈合，止痛后能利于早日康复时，病人都愿意止痛药进行止痛。提高护士准确评估疼痛的技能•提高护士准确评估疼痛的技能，并作为护士年度的一项技能考核。术后全面的评估疼痛应从病人的自我报告、生理、行为方面来综合评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度、减轻、加剧疼痛的因素。行为反应包括病人的表情、体位、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。结束语疼痛既是一种主观不适感，又是一种保护机制，是向医护人员提供的一种信息。控制术后疼痛是提高医疗护理质量的重要内容之一，因此，我们应该加强职业培训，掌握控制疼痛的新方法和新理念，以此来推动术后镇痛护理技术及观念的更新，使术后病人做到无痛，提高舒适度，促进康复。