消化性溃疡

第三章消化性溃疡Noacid,noulcerNoH.pylori,noulcer主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）,由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关,故称消化性溃疡。粘膜缺损超过粘膜肌层。定义（pepticulcer，PU）[流行病学]全球性常见病，男性多于女性，DU以青壮年多见；GU多见于中老年。[病因和发病机制]溃疡发生是胃十二指肠粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。侵袭因素:胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体抗炎药等。胃十二指肠粘膜防御和修复机制：1.粘液和碳酸氢盐2.其他：PGE、EGF粘膜侵袭因素和防御因素失衡导致溃疡一、幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hpylori）八十年代由澳大利亚二位学者发现，获2005年诺贝尔医学奖。BarryMarshallandRobinWarren1.HP是消化性溃疡的主要病因：⑴HP检出率：DU90～100%，GU70～80%⑵根除HP可促进溃疡愈合，降低复发。2.HP感染引起消化性溃疡的发病机制(1)十二指肠球部酸负荷增加。(2)十二指肠胃上皮化生：为HP在十二指肠定植提供条件。(3)H.P感染导致十二指肠黏膜HCO3-分泌减少，从而削弱黏膜屏障。二、非甾体抗炎药（NSAID）是消化性溃疡的另一常见病因。服用NSAID：50%内镜下胃粘膜糜烂、出血10～25%溃疡1～4%出血、穿孔等溃疡并发症NSAID所致溃疡GU多见，与NSAID种类、剂量、疗程、同时服用抗凝血药、糖皮质激素等有关。1.局部作用：细胞毒作用而损害粘膜屏障2.系统作用：抑制环氧合酶（COX）。COX是花生四烯酸合成前列腺素的限速酶。三、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。无酸无溃疡。四、其他因素:不是直接病因，但可起协同作用。1.吸烟；2.遗传；3.急性应激；4.胃十二指肠运动异常。消化性溃疡是一种多因素疾病，H.P和NSAID是主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。[病理]至少累及粘膜肌层,深者达肌层甚至浆膜层。1.好发部位DU：球部前壁GU：胃角和胃窦小弯2.溃疡形态：直径：DU＜1.0cm；GU＜2.0cm。[临床表现]典型消化性溃疡临床特点：慢性病程；周期性发作；节律性疼痛。一、症状1.上腹部疼痛：为主要症状。部位:中上腹,偏右或偏左性质:钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样感典型病人有节律性疼痛：DU：空腹痛、夜间痛。GU：餐后痛。消化性溃疡疼痛发生的机理：⑴胃酸对溃疡部位的神经末梢的直接刺激；⑵病变区肌张力增高；⑶溃疡及周围炎症对胃酸的敏感性增高；2.其他症状：上腹饱胀、纳差、反酸、嗳气。二、体征发作期上腹部有局限性固定的压痛点，压痛点常符合溃疡的部位。三、特殊类型的消化性溃疡1.复合溃疡：DU与GU同时发生。DU先于GU2.球后溃疡：具有DU的特点，夜间痛及背部放射痛更多见，药物反应差,易并发出血。3.幽门管溃疡：幽门管溃疡与DU相似，上腹痛的节律性不明显，药物治疗反应差。易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。特殊类型的消化性溃疡4.巨大溃疡：直径＞2cm。药物治疗反应差，易发生慢性穿透或穿孔。5.老年人消化性溃疡：表现不典型，好发于胃体、底，溃疡较大。6.无症状性溃疡：约占15%，以出血、穿孔等并发症为首发症状。以老年人多见，NSAID溃疡半数无症状。[实验室和辅助检查]一、胃镜检查及粘膜活检:是消化性溃疡的首选检查方法，具有确诊价值。镜下表现：溃疡呈圆形、椭圆形，边缘光整，底部平坦、覆白苔或灰白苔，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）。溃疡分期活动期愈合期疤痕期球前壁溃疡球后溃疡幽门管溃疡胃多发溃疡对吻性溃疡胃巨大溃疡二、X线钡餐检查1、直接征象：龛影（确诊价值）。2、间接征象：对侧痉挛切迹、激惹状态、球部变形（提示可能有溃疡）。胃溃疡球溃疡三、Hp感染诊断方法1.侵入性方法：快速尿素酶试验组织学检查细菌培养PCR等2.非侵入性方法:13C-尿素呼气试验14C-尿素呼气试验血清学检查等四、胃液分析和胃泌素测定主要用于胃泌素瘤诊断。BAO＞15mmol/h,MAO＞60mmol/h,BAO/MAO＞60%,提示胃泌素瘤之可能。[诊断]典型临床表现（三大特点）是主要线索，但不能确诊。确诊须靠胃镜检查。[鉴别诊断]一、仅凭临床表现须与以下疾病鉴别：功能性消化不良（FD），慢性胃炎，肝胆胰疾病等。二、若胃镜检查发现胃十二指肠溃疡，应与下列疾病鉴别：1.胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）：胰腺非β细胞瘤，半数为恶性。非典型部位、多发性、难治性溃疡，高胃酸，空腹血清胃泌素增高（200pg/ml,常500pg/ml)。2.胃癌：确诊须靠活检。良恶性溃疡的鉴别恶性溃疡的内镜特点：①形状不规则，较大；②底凹凸不平、污秽苔③边缘呈结节状隆起，质硬；④周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬、蠕动减弱良恶性溃疡的鉴别[并发症]1.出血：是消化性溃疡最常见的并发症，是上消化道大出血最常见的病因（约50%）2.穿孔：溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层①急性穿孔：发生于前壁，引起急性弥漫性腹膜炎。②亚急性穿孔：多发生于后壁，引起局限性腹膜炎。③慢性穿孔（穿透性溃疡）：与临近组织或器官发生粘连。3.幽门梗阻：见于2～4%的病人。主要由DU及幽门管溃疡引起。临床表现为恶心、呕吐大量宿食，振水音阳性。清晨空腹胃液量200ml。暂时性梗阻：炎症水肿和幽门痉挛。持久性梗阻：瘢痕挛缩。4.癌变：GU可发生癌变（1%），DU不癌变。[治疗]目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。一、一般治疗：生活饮食。停用NSAID。二、消化性溃疡的药物治疗：治疗消化性溃疡的药物分为抑制胃酸分泌的药物和胃粘膜保护剂。主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。常与根除H.pylori治疗配合使用。（一）抑制胃酸分泌的药物胃酸分泌的机制H2受体胃泌素受体胆碱能受体H+K+质子泵目前临床应用主要有H2RA和PPI两类。一、抗酸药1.H2RA：本世纪70年代发现，成为消化性溃疡治疗史上的里程碑。制剂：西米替丁400mgbid或800mgqN雷尼替丁150mgbid或300mgqN法莫替丁20mgbid或40mgqN尼扎替丁150mgbid或300mgqN不良反应少；价格便宜。2.PPI（protonpumpinhibitor）机理：抑制H+-K+-ATP酶活性。制剂：奥美拉唑20mgqd兰索拉唑30mgqd泮托拉唑40mgqd雷贝拉唑10mgqd埃索美拉唑20mgqd优点：抑酸作用更强、更持久，有抗HP作用，不良反应少。缺点：价格昂贵。二、保护胃粘膜：主要有三种制剂。1.硫糖铝：覆盖在溃疡表面阻止胃酸/胃蛋白酶侵蚀溃疡面，促进内源性PG合成和刺激EGF分泌。不良反应：便秘2.枸橼酸铋钾：除有类似硫糖铝的作用外，尚有抗HP作用。不良反应：便秘、舌苔及大便发黑，长期服用可致铋在体内过量蓄积，故疗程＜8周。3.前列腺素类药物：米索前列醇。不良反应：腹痛、腹泻、子宫收缩。禁忌：孕妇忌服。三种药物治疗4-8周，溃疡愈合率与H2RA相仿三、根除HP治疗：凡有HP感染的消化性溃疡者，均应根除HP。1.根除HP的治疗方案：常用三联疗法。①PPI+两种抗菌素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑，选择两种）用法：PPI一片bid；克拉霉素0.5bid;阿莫西林1.0bid；甲硝唑0.4bid。②胶体铋剂480mg/日+两种抗菌素疗程：7天。三、根除幽门螺杆菌治疗1、根除幽门螺杆菌的治疗方案PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素500--1000mg/d兰索拉唑60mg/d阿莫西林1000--2000mg/d胶体鉍剂480mg/d甲硝唑800mg/d选择一种选择两种上述剂量分2次服,疗程7天PPI+胶体铋剂＋两种抗菌素：四联疗法。2.根除HP治疗后的抗溃疡治疗：继续给予常规抗溃疡药物治疗1个疗程。DU：PPI：2～４周，H2RA：4～６周，胶体铋：4～６周。GU：PPI：4～6周，H2RA：6～8周，胶体铋：6～8周。3.根除HP治疗后复查：确定HP是否根除试验应在治疗完成后4周以上进行。14C呼气试验或快速尿素酶试验。四、NSAID溃疡的治疗、复发预防和初始预防1.NSAID溃疡的治疗：①病情允许：立即停用NSAID，并予常规抗溃疡治疗（H2RA、PPI均可）。②病情不允许：换用特异性COX-2抑制剂（塞来昔布或罗非昔布），并予PPI治疗（H2RA疗效差）以及长程维持治疗。2.预防：对发生溃疡的高危患者，应常规予PPI预防。五、溃疡复发的预防对于溃疡复发同时伴HP复发，可予根除HP再治疗。下列情况需用长疗程维持治疗预防溃疡复发。1.不能停用NSAID的患者，无论HP阳性还是阴性。2.HP相关溃疡，HP未被根除。3.HP相关溃疡，虽然已被根除，但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者。4.非HP、非NSAID溃疡长程维持治疗：H2RA常规剂量的半量睡前顿服，NSAID溃疡复发用PPI。三、手术治疗适应症：1.大量出血经内科紧急处理无效者；2.急性穿孔；3.器质性幽门梗阻；4.胃溃疡疑有癌变；5.经内科治疗无效的顽固性溃疡。病例男性，34岁，长期上腹疼痛，多以夜间或饥饿时发作，在进食后或服用制酸药后可缓解，1天前疼痛再次发作，较剧烈，随后疼痛缓解，半天前出现头昏、乏力，解黑色稀便两次。PE：轻度贫血貌，全腹压痛。问题：1.辅助检查首选什么检查？2.可能的诊断是什么？3.体格检查中还应该做什么？