2017哮喘GINA指南解读

2017GINA解读哮喘管理和预防的全球策略2017年支气管哮喘GINA解读谌志军由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827死于支气管哮喘邓丽君1995年全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的权威指南（GlobalInitiativeforAsthma)GINAGINA二十年：引领哮喘管理理念的不断进步1995.GINA指南首次公布。2002.GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症机制，推荐ICS是最有效的控制药物。2006.GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗，明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。2010.GINA指南明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标：实现哮喘当前控制和降低未来风险。2012.GINA指南明确提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸疾病，需要个体化治疗。2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药物2016.增加噻托溴铵作为第四季治疗药物在12岁人群中的使用2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPDoverlapsyndrome）2017，GINA指南哮喘定义哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼气气流受限。哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时又可变性呼气气流受限。突出了哮喘是一种异质性疾病，发病机制复杂多样，存在多种哮喘亚型，其中列举了常见的5种亚型：过敏性哮喘、非过敏性哮喘、迟发型哮喘、伴固定气流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前对哮喘的表型认识仍不充分。哮喘发病遗传因素环境因素病因发病机制神经-受体失衡学说3气道炎症学说2变态反应学说1粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发作的核心正常人哮喘病人哮喘的本质：气道炎症慢性炎症气道重塑哮喘炎症发展过程时间急性炎症急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变急性发作期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘的分期治疗脱离变应原药物治疗急性发作期的治疗非急性发作期的治疗免疫治疗控制类药物BAFEDC吸入糖皮质激素吸入长效β2受体激动剂白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物IgE抗体哮喘治疗药物哮喘治疗药物缓解类药物BECDA速效β2受体激动剂吸入制剂短效β2受体激动剂口服制剂短效茶碱类全身用糖皮质激素抗胆碱能药物短效类---特布他林沙丁胺醇长效类---福莫特罗沙美特罗班布特罗β2受体激动剂抗胆碱能药短效类---异丙托溴铵长效类---噻托溴铵糖皮质激素作用机制多环节抑制炎症；抑制炎症细胞的迁移和活化；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性；急性发作期的治疗1、轻度吸入糖皮质激素200～500ugBDP/日；有症状时吸入短效β2受体激动剂；效果不佳可加用口服β2受体激动剂控释片；或小量茶碱控释片(200mg/d)；或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。急性发作期的治疗吸入糖皮质激素500～1000ugBDP/日；规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂；亦可加用口服LT拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素(6Omg/d)；必要时可用氨茶碱静脉注射。2、中度急性发作期的治疗持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂；静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般3～5天缓解后改为口服；注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；给予氧疗；如病情恶化进行无创或有创机械通气。3、重度至危重度非急性发作期的治疗哮喘教育环境控制缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激动剂低剂量ICS加长效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低低剂量ICS加缓释茶碱五步治疗方案免疫疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法(或称减敏疗法)，60％以上的哮喘发病与特异性变应原有关。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。2017GINA哮喘阶梯治疗哮喘长期管理的途径评估哮喘控制水平监测维持哮喘控制治疗达到哮喘控制2017GINA更新要点1.建议使用“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠”术语替代以前的“哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合症”（Asthma-COPDoverlap，ACO）是GINA2017和慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）组织合作项目推荐的术语，用于描述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）两种疾病特征的患者。ACO不用于描述单一的疾病实体，而是与「哮喘」和「COPD」一样，可能包括了由不同潜在机制所致的多种不同形式的气道疾病（表型）。2017GINA更新要点2.已确诊患者的肺功能测量时机和频率GINA2017建议：应在诊断或治疗开始时，进行肺功能评估；在控制治疗3～6个月后复查，以评估患者个人的最佳FEV1；此后，按以下原则定期复查：①大多数成年患者：至少应每1～2年进行一次肺功能复查；②存在急性加重发作和/或肺功能下降风险等因素的高风险患者，复查频率应该更高；③儿童患者的复查频率也应更高，具体可根据患儿的病情严重程度和临床过程而定。④对于诊断明确的患者，复查肺功能时，一般不需停用原有治疗；但每次复查时，这些治疗最好能基本一致。2017GINA更新要点3.增加了针对呼出气一氧化氮分数（FENO）的附加信息①FENO对诊断或排除哮喘没有帮助。②对某个时间点的单次FENO测量结果应谨慎判读。③由于缺乏长期的安全性研究，目前不推荐基于FENO对诊断或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗。此外，过敏患者的FENO升高，已被添加至哮喘发作的独立预测因子列表中。2017GINA更新要点4.治疗方案的更新①作为第3和第4阶梯治疗的附加选项，对于经ICS治疗后仍有急性加重发作，且FEV170%预测值的室内尘螨敏感成年哮喘和过敏性鼻炎患者，目前可以考虑添加舌下免疫治疗（SLIT）的选项。②在第5阶梯治疗中，将瑞利珠单抗（Reslizumab）列为≥18岁成人重度嗜酸细胞性哮喘抗IL-5治疗的另一种选项。③为了帮助下调ICS用量，添加白三烯受体拮抗剂（LTRA）可以作为一种治疗选项。④对于合并慢性鼻窦炎的哮喘患者，确认鼻部治疗可以减少其鼻部症状，但一般不能改善哮喘预后。2017GINA更新要点5.其它方面的更新①婴儿期长期咳嗽和无感冒症状的咳嗽，是其日后出现家长报告-医生诊断类哮喘，独立于婴幼儿喘息之外的相关因素。②除了附录中的详细资料以外，在主报告中纳入了有关哮喘控制不良和ICS治疗，对儿童生长潜在影响的信息。其中包括：在治疗的前1-2年，ICS可能会减少患儿生长速度，但这一效果不具有渐进性或累积性；一项长期预后研究显示，其对成人身高的影响仅为0.7%。特别需要注意的问题没有使用ICS等哮喘控制药物的情况下禁用LABAs，LABAs单药制剂只能与哮喘控制药物联合使用，LABAs不能单独使用，可能导致哮喘加重甚至死亡儿童及青少年患者若需在ICS基础上添加LABA，应使用ICS/LABA的复合制剂，以确保患者同时使用两种药物的依从性。频繁使用SABA时哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用SABA（比如＞200个剂量/月）是哮喘相关死亡的危险因素。谢谢聆听！