课件--胰腺癌诊疗指南及2015NCCN更新解读

胰腺癌诊疗指南2015NCCN更新解读一•胰腺癌的多学科综合诊治模式二•胰腺癌的外科治疗三•BRPC的新辅助治疗四•姑息治疗五•总结1、胰腺癌的多学科综合诊治模式•胰腺癌MDT模式是指根据患者的不同疾病情况，由包括胰腺外科、肿瘤内科、影像科、病理科等多个相关专业人员共同制订治疗计划，达到最佳的治疗效果的诊治模式。•MDT可以个体化地应用多学科、多种有效治疗手段，最大限度地使患者受益，是胰腺癌个体化治疗的延伸和发展。•NCCN专家组在2011年的胰腺癌临床实践指南中已明确提出：胰腺癌的诊治需要在MDT下进行，在随后几年的NCCN指南中MDT模式始终被作为重点进行推广。•目前，包括欧洲临床肿瘤协会(ESMO)、西班牙肿瘤学会(SEOM)、中国临床肿瘤学会(CSCO)、中华医学会胰腺外科学组等制订的胰腺癌诊治指南中均推荐胰腺癌的诊治应由大型医疗中心MDT来决定。2、胰腺癌的外科治疗•2.1胰腺癌可切除性的评估标准•在MDT模式下，结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。•在MDT模式下，基于术前肿瘤与相邻血管的关系、有无远处转移等情况，胰腺癌可分为以下3类：可切除、不可切除(局部晚期或远处转移)和可能切除(肿瘤累及周围结构，R0切除风险高)。其中“可能切除的胰腺癌”(borderlineresectablepancreaticcancer，BRPC)是近几年胰腺外科讨论的热点。中华医学会外科学分会胰腺外科学组《胰腺癌诊治指南（2014）》中指出•2.1.1可切除（resectable）•（1）无远处转移。•（2）影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。•（3）腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。•2.1.2可能切除（borderlineresectable）•（1）无远处转移。•（2）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。•（3）肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。•（4）肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180̊。•2.1.3不可切除（unresectable）•（1）胰头癌：①远处转移。②肠系膜上动脉包裹180̊，肿瘤紧贴腹腔动脉干。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。•（2）胰体尾癌：①远处转移。②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹180̊。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉受浸润。2015年NCCN----肿瘤可切除性的更新•肿瘤可切除性标准的更新外科手术目前仍然是根治胰腺癌的唯一手段。新指南最大的亮点莫过于详细地修改了胰腺癌的可切除性标准，且新标准中将过往的累及（involvement）、包裹（encasement）等词全部更换为接触（contact），其意为胰周血管的脂肪包膜密度模糊：•（1）可切除的（resectable）胰腺癌：•动脉：肿瘤不接触腹腔干、肠系膜上动脉和肝总动脉。•静脉：肿瘤不接触肠系膜上静脉和门静脉，或接触≤180°且静脉轮廓规则。•（注：2014年指南未规定静脉接触范围）•（2）可能切除的（borderlineresectable）胰腺癌：•动脉：•1）胰头／钩突部：•①实体肿瘤虽接触肝总动脉，但不累及腹腔干或肝动脉分支，允许安全且完整切除并重建；（注：2014年指南为包裹胃十二指肠动脉至肝动脉，肝动脉为局限性包裹或直接接触，但尚未侵及腹腔干）。•②实体肿瘤接触肠系膜上动脉但≤180°。•③若存在变异的动脉解剖（如：副肝右动脉，替代肝右动脉，替代肝总动脉，以及替代或副动脉的起源），其与肿瘤接触及接触程度应予以指出，因其可能会响到手术决策。（注：2014年指南并未给出此标准）•2）胰体／胰尾：•实体肿瘤接触腹腔干但≤180°。•②实体肿瘤接触腹腔干＞180°，但不侵犯主动脉，且胃十二指肠动脉完整不受侵犯。•（注：2014年指南并未给出胰体尾的可能切除标准，且侵犯腹腔干＞180°为不可切除）•静脉：①实体肿瘤接触肠系膜上静脉或门静脉＞180°，或肿瘤虽接触静脉≤180°但静脉轮廓不规则或有静脉血栓，在受累部位的近端和远端有合适的静脉以允许安全且完整切除并静脉重建；（注：2014年指南未规定静脉接触范围）•②实体肿瘤接触下腔静脉。•（注：2014年指南中，下腔静脉侵犯为不可切除范畴）•（3）不可切除的（unresectable）胰腺癌：任何远处转移（包括非区域内淋巴结转移）•动脉：胰头／钩突部：①实体肿瘤接触肠系膜上动脉＞180°；•②实体肿瘤接触腹腔干＞180°；（注：2014年指南中，未规定腹腔干侵犯范围）•③实体肿瘤接触肠系膜上动脉的第一空肠分支。（注：2014年指南并未提及此标准；不可切除的胰头病灶还包括肿瘤侵犯腹主动脉。）•胰体和胰尾：•①肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干＞180°；•②肿瘤侵犯腹腔干和主动脉•静脉：胰头／钩突部：•①由于肿瘤侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓）不能重建肠系膜上静脉或门静脉；•②肿瘤侵犯大部肠系膜上静脉的空肠引流支；（注：2014年指南并未给出此标准；不可切除的胰头病灶还包括肿瘤侵犯下腔静脉）•胰体和胰尾：•由于肿瘤侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓）不能重建肠系膜上静脉或门静脉。-------《2015年NCCN胰腺癌指南诊疗更新解读》•淋巴结转移状况手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除。•可能切除的胰腺癌（borderlineresectablepancreaticcancer，BRPC）•自2001年Mehta等首先提出“边缘可切除”(marginallyresectable)的胰腺癌，用以描述CT上与门静脉、肠系膜上动、静脉关系密切的胰腺癌以来，BRPC概念一直存在争议。•2009年美国肝胆胰协会依据专家共识，提出了BRPC的定义：•(1)肿瘤紧贴或包绕肠系膜上静脉、门静脉使局部管腔狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建；(2)胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干；•(3)肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的180。；(4)无远处转移。NCCN专家组在随后的几年内都采纳了该定义。•然而在2013年，肿瘤学联盟临床试验委员会(AllianceforClinicalTrialsinOneologyGroup，ACTO)提出了更为限制性的定义：使用交界(interface)代替了“紧贴”、“包绕”、“扭曲”等主观描述，例如：肿瘤与肠系膜上动脉之间的交界面小于血管周径的180。•ACTO认为该定义统一了BRPC的标准，将有利于不同机构间进行临床研究。为此，NCCN专家组在2014、2015年会议上关于BRPC的定义和治疗展开了激烈的讨论，大部分专家认为如果使用ACTO的标准，更多的患者可能被评估为“可切除”胰腺癌，并因此不接受新辅助治疗而直接手术，这将会增加“可切除”胰腺癌患者的R1切除率。•因此在新版的NCCN指南中仍然保持了原来的BRPC标准，但提出如果在MDT综合评估后考虑一些BRPC患者有较大R0切除机会，可直接进行手术治疗。•同时为了方便进行不同临床研究间的比较，NCCN在脚注中亦注明：NCCN支持临床试验中采用ACTO标准来定义BPRC。《2015年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(V2版)》外科相关部分解读2.2联合血管切除的安全性、有效性•2.2.1大量研究表明：与标准的胰十二指肠切除术相比，联合肠系膜-门静脉切除会增加手术时间和出血量，但并不增加围手术期的并发症及病死率。•因此NCCN、ESMO、中国胰腺癌诊治指南均推荐联合静脉切除的胰十二指肠切除术是安全可行的，但应强调切缘尽量达到R0，否则改善预后的效果有限。•2.2.2对于动脉受累的患者是否行联合动脉切除，国内外学者尚存争议。Mollberg等分析了26项临床研究，包含了2609例胰腺癌患者，其中366例行联合动脉切除术，结果表明：联合动脉切除围手术期的并发症发生率为53.6％，病死率为11.8％，1年生存率仅为未行动脉切除组的1／3。•基于上述研究结果，最新版的NCCN及中国胰腺癌诊治指南均不建议联合动脉切除。《2015年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(V2版)》外科相关部分解读2.3术前胆道引流•术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面，其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流。如病人合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前胆道引流，以控制感染，提高围手术期安全性。根据技术条件，可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流（PTCD）。如病人拟行新辅助治疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为短期引流，建议置入塑料支架。•有关胆道引流支架的选择，虽然仍然没有1类证据，但专家们的共识认为短的自膨式金属支架（self－expandingmetalstent，SEMS）因其容易放置、对后续手术影响小、开放时间长于塑料支架，而应作为首选。同时，专家组也认为在病理确诊为恶性肿瘤之前不应放置金属支架。《2015年NCCN胰腺癌指南诊疗更新解读》•PTCD或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出血、胆漏或感染，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的诊治中心完成上述诊疗行为。2.4淋巴结清扫范围•2.4.1胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围对于胰腺癌淋巴结分组，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会（JapanesePancreasSociety）的分组为命名标准，如图1所示。•既往有限的前瞻性研究表明，扩大的淋巴结清扫与标准手术组比较，前者虽未显著增加病人围手术期并发症发生率及病死率，但未能改善病人预后，因此，不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。由于前述研究在样本量、不同研究间的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后的作用尚存争议。胰腺癌淋巴结分组•近两年日本与韩国学者扩大样本量，提高随机对照试验的研究质量，进一步探讨了扩大淋巴结清扫的临床价值：与标准清扫范围相比，扩大淋巴结清扫不能改善预后。基于上述研究结果，2015年NCCN指南推荐：除临床研究外，建议对胰腺癌手术行标准的淋巴结清扫。腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结的转移可视为远处转移(M1).2015年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(V2版)》外科相关部分解读•2.4.2胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围幽门上及下淋巴结（No.5，6），肝总动脉前方淋巴结（No.8a），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12b1，12b2，12c），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a-b），肠系膜上动脉右侧淋巴结（No.14a-b），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a-b）。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180̊做到骨骼化。上述淋巴结与标本整块切除。不建议常规清扫肝动脉后方（No.8p）及腹主动脉旁（No.16b1）淋巴结，不建议清扫腹腔动脉干（No.9）、胃左动脉（No.7）及脾动脉周围（No.11）淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14d-c）。如图2所示。•2.4.3胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围脾门淋巴结（No.10），脾动脉周围淋巴结（No.11），胰腺下缘淋巴结（No.18），上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位于胰体部者，可清扫腹腔动脉干周围淋巴结（No.9）。如图3所示。诊断明确的胰体尾癌病人，应行不保留脾脏的胰体尾切除术。不同术式的胰腺切除标准及扩大的淋巴结清扫范围如表2所示。•2.4.4标准的胰十二指肠切除术范围包括胰头及钩突，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。•2.4.5标准的远侧胰腺切除术范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括左侧Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。•2.4.6标准的全胰腺切除