3肾性高血压防治现状治疗目标

肾性高血压的防治现状药物选择及治疗目标邓菲主治医师四川省医学科学院.四川省人民医院肾脏内科暨肾病研究所分类肾血管性高血压肾实质性高血压由各种肾实质疾病引起的高血压称肾实质性高血压，其发病率在继发性高血压中占第一位。由单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病变，导致肾脏缺血引起的高血压。由肾实质和(或)肾血管病变引起的高血压称为肾性高血压。肾性高血压的定义MDRD（ModificationofDietinRenaldisease)研究：1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压的发生流行病学调查CRF的黑人人群中，高血压发病率为93%；CRF的白人人群中，高血压发病率为81%；由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%；由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%；GFR50～80ml/min/1.73m2CRF的人群，高血压发病率为65%；GFR10～20ml/min/1.73m2CRF的人群，高血压发病率为90%；肾性高血压的流行病学调查ComplicationsofCKD:prevalenceincreasesbystageSource:NationalInstitutesofHealth,NationalKidneyDiseaseEducationProject(NKDEP),2003慢性肾脏病(CKD)是全球范围内普遍存在的疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。美国和澳大利亚:成人CKD的患病率11%美国：慢性肾衰竭患病率为7.6%中国：部分城市不全统计报告CKD患病率8-10%2型糖尿病患者CKD发生率63.9%K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压的严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿慢性肾病(CKD)特点:进行性进展第1阶段高灌注第2阶段肾功能轻度第5阶段ESRDESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植第3阶段肾功能中度第4阶段肾功能重度SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49心血管和肾脏危险动脉粥样硬化多发性大动脉炎纤维肌发育不良肾动脉血栓或栓塞结节性多动脉炎肾动脉内膜纤维增生肾血管性高血压美国国立心脏病研究所报道以肾动脉粥样硬化最多占63%1988年全国肾血管性高血压研讨会分析了1960例肾血管性高血压，其中大动脉炎占55.46%，动脉粥样硬化占11.94%，纤维肌性发育不良占9.34%2002年岭南心血管杂志报道，大动脉炎性肾动脉狭窄仍居首位，但动脉粥样硬化增至22%随着社会人口老龄化及介入诊断技术的提高，我国动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发病率有急剧上升趋势研究发现，50岁以上终末期肾脏病患者中5%-15%由动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致肾血管性高血压的病因血压昼夜节律异常交感神经过度兴奋尿毒性代谢产物缺血性代谢产物化学性感受器钠水潴留容量负荷过多局部肾素-血管紧张素系统激活非对称性二甲基精氨酸清除↓NO合酶受抑制NO合成↓血管内皮细胞和小管上皮细胞产生ET-1↑肾脏清除胰岛素减少胰岛素抵抗高胰岛素血症肾小球内“三高”肾小球硬化肾小血管硬化组织缺血肾小管萎缩、间质纤维化慢性肾脏病与高血压美国第3次全国健康和营养检测对15,600名参加者的调查表明，在GFR小于60mL/(min·1.73m2)(CKD3～5期)的人群当中有50%～75%患有高血压。在Baltimore有关衰老的纵向研究显示，在1000名年龄在22～97岁的男性志愿者中，血肌酐的升高与平均血压有显著关系，年龄的增长和平均动脉压的升高是肾功能下降的独立危险因素。50％～75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素AllenRN,etal.AmJKidneyDis,2001,37:1177-1183.慢性肾脏病与高血压慢性肾实质性疾病高血压的发病率疾病发病率（%）局灶节段性肾小球硬化60-80膜增生性肾小球肾炎65-85膜性肾病40-50系膜增生性肾小球肾炎35-40IgA肾病30-43微小病变性肾病20-30糖尿病肾病65-70多囊肾50-75肾盂肾炎20-30间质性肾炎351996年，Buckalew等的统计资料显示我国慢性肾小球肾炎高血压发病率(%)病理类型北大一院儿科1995年北大一院肾科1983年南京军区总医院肾科1996年微小病变性肾病11.504.8局灶节段性肾小球硬化—66.725.2膜性肾病—18.219.7毛细血管内增生性肾小球肾炎50.0——局灶增生性肾小球肾炎—9.113.8肾小球系膜增生性病变20.628.79.1IgA肾病23.1包括在上一栏中14.8膜增生性肾小球肾炎57.150.023.1我国约40%的IgA肾病患者伴发高血压1987年1月至1999年12月301医院住院，经肾活检确诊的IgA肾病患者,共540例，血压标准≥140/90mmHg庄永泽，陈香美等，FJMedicalJournalVol123,No132001.43.5432.0701020304050男性患者患病情况女性患者患病情况总人群发病比例39.62%临床特征发病率（％）1型糖尿病，微量白蛋白尿30～501型糖尿病，大量白蛋白尿65～882型糖尿病，微量白蛋白尿40～832型糖尿病，大量白蛋白尿78～96糖尿病肾病中高血压的发病率27%的ESRD患者以高血压首诊透析患者的首次诊断情况糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者人数Projection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240每千名患者发病人数间断透析患者中患高血压的比例AgarwalAmJMed2003;115:291高血压=BP140/90或接受抗高血压治疗高血压=BP150/85或接受抗高血压治疗US2003n=253514%86%正常血压高血压SGH2004n=9712%88%正常血压高血压眼底病变更重心血管并发症更多更易进展成恶性高血压预后更差与同等水平的原发性高血压比较肾性高血压高血压在相当程度上影响着CKD患者心血管事件(ＣＶ)的发病率和致死率,同时也是加速慢性肾衰竭进展的最重要危险因素对于CKD患者来说,将血压控制至靶目标值可以维持肾功能及减少ＣＶ事件的发生AmericanJournalofkidneyDisease,2004,43(5):pps14-s15收缩压的变化是决定肾脏病进展的关键BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565（RENAAL研究多因素Cox模型分析）收缩压升高10mmHgESRD或死亡危险升高6.7%(P=0.007)血压降低减少肾衰事件发生SBP降低肾衰事件的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71肾实质疾病引起终末期肾脏疾病(ESRD)约80%发生高血压,不少患者由于长期高血压未能满意控制或在一次重度或急进性高血压后肾功能急剧恶化。收缩压降幅（mmHg）终末期肾脏疾病危险降幅4.926％4.623％1.510％结论：对患有肾脏疾病合并高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。控制肾性高血压减少终末期肾脏疾病的发生血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.患病率高知晓率低治疗率低肾性高血压我国CKD患者的高血压知晓率是76.4%接受各类降压药物治疗的占78.2%,其中仅11.8%得到了有效的血压控制(以血压降至130/80mmHg为理想血压水平)如果将血压控制标准提高为140/90mmHg，有效控制率也仅有25.5%全国肾实质性高血压调查协作组.中华医学杂志,2003,83(2):137-138我国CKD患者高血压现状加拿大CKD患者血压控制情况加拿大金士顿CKD2-4期,n=317低清除率，临床CKD4-5期;n=329糖尿病CKD2-4期,n=73注：控制不佳=BP130/80mmHgBanerjeeJASN200475%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%间断透析患者血压控制情况英国Brighton地方研究2000,n=182美国Gambro，2001,n=33799英国SGH医院2004,n=97BanerjeeDetalAJKD2000;35:583BanerjeeJASN200375%63%57%注：控制不佳=BP140/90mmHg控制不佳控制理想25%43%37%KROLE等报道，通过对2476名入选者调查发现CKD患者456例其中68%患者存在高血压（≥140/90mmHg）仅22%的患者血压得到有效控制21%患者未应用降压药物KrólE,CzarniakP,RutkowskiB.JRenNutr.2008Jan;18(1):134-9哥伦比亚49个地区，调查了55,220个早期CKD患者，其中10,813人完成调查，发现高血压患病率为86.2%高血压知晓率为80.0%高血压治疗率为70.0%高血压有效控制率仅为13.2%性别（男性）、种族、体重指数（≥30kg/m2）与血压控制率呈负相关，其中3期肾脏病患者血压控制较1期患者好。SarafidisPA,etal.AmJMed.2008Apr;121(4):332-40血压控制的靶目标值MDRD蛋白尿＜1.0g/d的慢性肾脏病，靶目标130/80mmHg蛋白尿≥1.0g/d的慢性肾脏病，靶目标125/75mmHgAnnInternMed1995;123:754HOT分析不同血肌酐(Scr)水平的最佳目标血压水平Scr≤1.5mg/dl舒张压(DBP)最佳值为80mmHg,Scr＞1.5mg/dl舒张压(DBP)最佳值为71.9mmHg,提示肾功能较差者血压水平应降得更低Lancet.1998;351:1755JafarRH慢性肾脏病，收缩压110～119mmHgAnnInternMed2006；69：22JNC-7高血压（≥140/90mmHg）：靶目标140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病：靶目标130/80mmHgJAMA2003；289（19）血压控制的靶目标值ISN2004专家共识CKD患者血压应降至130/80mmHg必须常规辅以限盐饮食为达到目标血压，需要在ACE抑制剂/ARB的基础上联合利尿剂及其他降压药物（如长效CCB）ConsensusStatementsoftheISN2004,HongKong,June29,2004收缩压靶目标是多少？收缩压与肾脏终点的关系收缩压与所有原因死亡的关系IDNT研究:收缩压120mmHg肾脏终点事件无显著差异，但总死亡危险增加Pohl,etal.JASN.2005;16:3027-30371.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=53121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-180221801.51.00.50.0-0.5-1.0N=BP=53121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-1802218