中文版谵妄评估单

躁动-镇静（RASS）和ICU病人意识模糊评估单第一步：评估镇静状态Richmond躁动-镇静量表（RASS）得分术语描述+4攻击行为明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0清醒状态且平静-1昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/眼睛接触，≥10sec）-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（＜10sec）-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应RASS评估步骤：1．观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安（得分：0-4）2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a.病人醒来，保持睁眼和眼睛接触（得分：-1）b.病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持（得分：-2）c.病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触（得分：-3）3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a.病人在身体刺激后出现任何动静（得分：-4）b.病人对任何刺激都没有反应（得分：-5）如果RASS是-4或-5分，停止目前评估，过一会再评估如果RASS在-4以上（-3到+4），继续做第二步评估（CAM-ICU）第二步：评估谵妄声音刺激身体刺激或=谵妄和特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损和特征3：思维紊乱特征2：意识清晰度的改变ICU病人意识模糊评估单（CAM-ICU）特征1：意识状态的急性改变或反复波动1A或1B“”回答是为阳性阳性阴性1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或1B：在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动是否特征2：注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性先做ASE字母法，假如病人不能做字母法检查，但得分是明确的，记录该得分，进行特征3的检查。如果病人不能做字母法检查，或得分不明确，就做ASE图片法，使用ASE图片法的得分为本特征的得分。阳性阴性2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标上NT）“指导语：跟病人说，我要给你读10个字母，任何时候当你听到字母A”，捏一下我的手表示。然后用正常的语调朗读下列字母SAVEAHAART评分：如果读到字母A，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。得分（总共10分）：________2B：ASE图片法：记录得分（如果没有测试，标上NT）指导语在图片部分注明得分（总共10分）：________特征3：思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性阳性阴性3A：是非题（回答是或不是）（应用A组或B组进行测试，必要时，每天可以交替使用）：A组1．石头是否浮在水面上？2．海里是否有鱼？3．1斤是否比2斤重？4．你是否能用榔头钉钉子？B组1．叶子是否浮在水面上？2．海里是否有大象？3．2斤是否比1斤重？4．你是否能用榔头切割木头？得分：_________（总共4分，病人每答对1题得1分）3B：指令跟病人说：1．伸出这几个手指，（检查者在病人面前伸出2根手指）2．现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）（注：如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要“求病人再增加1”根手指。）得分_______（如果病人能够成功地完成全部指令，就得1分）相加总分（3A+3B）_______（总共5分）特征4：意识清晰度的改变如果RASS“的实际得分不是0”（零）分为阳性阳性阴性CAM-ICU总体评估（特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性）：阳性阴性•意识清晰(alert)—对周围环境完全有知觉，并且有适当的自主互动•警惕(vigilant)—过度的警戒状态(hyperalert)或警醒状态•嗜睡(lethargic)——整天昏昏欲睡，但易于叫醒；对环境中的某些元素没有知觉，或者不能自主地与检查者进行互动，但给以极小的刺激就能够全部知觉并进行恰当的互动。•昏睡（stupor——）不易叫醒，对环境中的某些元素或全部元素没有知觉，或者不能自主地与检查者进行互动；只能被强烈的或反复的刺激叫醒，且一旦刺激停止，昏睡病人立即回到无反应状态。•昏迷（coma——）不能叫醒，对环境中的所有元素全无知觉，且不能自主地与检查者进行互动或没有意识到检查者的存在，因此检查者即使是给予最大的刺激也不会出现互动