cpa公司战略与风险管理考试大纲

高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗高山北京协和医院神经内科高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗高血压对脑血流和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化降压药物高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗高血压对脑血流和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化降压药物高血压病人脑血流量全脑正常的血流量–50ml/100g/min高血压病人脑血流量–降低？–增高？–不变？高血压对脑血流影响的最早期研究早在1948年，Kety等病人组：无合并症的良性高血压病人正常血压对照组方法：–脑血流量（氮氧混合气体吸入法）–脑氧耗量–动脉阻力KetySSetal.Thebloodflow,vascularresistanceandoxygenconsumptionofthebraininessentialhypertension.JClinInvest.1948;27:511–514.脑血流量氧耗量脑动脉阻力ml/100g/minml/100g/minmmHg/ml/100g/min正常对照组543.31.6高血压组543.43P0.050.050.05外周动脉压↑脑小动脉阻力↑灌注压灌注压脑血流量不变脑动脉自动调节曲线终末器官阻力血管内在的能力，当灌注压改变时，阻力血管发生收缩或扩张，以维持正常脑血流量高血压是否影响脑动脉自动调节功能Lipsitz等老年经治疗高血压患者方法：–TCD监测大脑中动脉血流速度通过改变体位和CO2吸入后脑血流速度的变化血压自然波动法LipsitzLAetal.Stroke.2000;31:1897–1903平均动脉压大脑中动脉血流速度坐位直立坐位直立坐位直立坐位站立坐位到站立的变化老年正常血压老年高血压CVR=MAP/BFV平均血流速度无差别脑动脉阻力无差别平均血流速度无差异脑动脉阻力增高平均血流速度变化无差异脑动脉阻力降低更明显CO2反应性降低老年高血压经治疗的患者，脑动脉自动调节功能保存。通过降低脑动脉阻力，保持脑血流量不变。脑动脉自动调节功能的保存可能与降压治疗有关对CO2反应性受损通过血压自然波动与脑血流速度变化之间时域曲线的转换，获得频域的功率谱和交叉谱（相干性）分析相位移和增益，评估自动调节能力功率谱交叉谱相位移增益血压自然波动法老年正常血压和老年经治疗的高血压患者，脑动脉自动调节功能正常。相位移和增益两组无差别结论老年高血压已经接受治疗的患者，脑动脉对CO2反应性下降，但是对瞬间血压降低的脑动脉自动调节功能保存中老年未治疗轻中度高血压患者自动调节功能目的：验证以下假设–未经治疗的高血压患者脑动脉自动调节功能受损方法：–TCD测定大脑中动脉血流速度–连续无创血压监测–静态和动态脑动脉自动调节测定法结果：–正常血压和高血压患者两组之间无差别结论：–中老年未治疗轻中度高血压患者的脑动脉自动调节指数并未受到损害EamesPetal.AmJHypertens.2003;16:746–753恶性高血压对脑动脉自动调节功能的影响目的通过硝普钠急性降压过程中脑血流速度的变化，评估恶性高血压病人的动态和静态脑动脉自动调节功能•ImminkRVetal.Impairedcerebralautoregulationinpatientswithmalignant•hypertension.Circulation.2004Oct12;110(15):2241-5.方法病人资料–8例恶性高血压患者，入院时平均动脉140mmHg硝普钠快速降压8例患者平均动脉压下降过程中MCA平均血流速度下降的平均数恶性高血压患者自动调节功能受损狭窄侧正常侧低频处相位移降低64岁，LICA80％狭窄颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能减退高血压脑动脉狭窄病人脑动脉自动调节功能损害，脑血流量下降MauroSilvestrinietal.JAMA.2000;283:2122-2127高血压弥漫脑白质损害的患者，脑动脉自动调节能力受损ChristophTerborgetal.ReducedVasomotorReactivityinCerebralMicroangiopathyStroke.2000;31:924-929高血压对脑动脉自动调节功能影响的总结中老年轻中度高血压患者的脑动脉自动调节功能并未受到损害下列情况脑动脉自动调节功能受损：–恶性高血压–颅内外大动脉狭窄病人–弥漫脑白质损害–皮层功能障碍–急性卒中患者高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗高血压对脑血流和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化降压药物轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变病人组：轻中度血压增高的病人对照组：健康志愿者服用氯沙坦/氢氯噻嗪测量脑血流速度（TCD）和BP–基线–用药后1-2周–用药后3-4个月ZhangRetal.CerebralHemodynamicsAfterShort-andLong-TermReductioninBloodPressureinMildandModerateHypertension.Hypertension.2007Mar12结果-血流速度和搏动指数的改变血压下降以后脑动脉阻力下降脑血流速度没有变化尽管血压下降了，但CBF反而得到保持外周动脉压↓脑小动脉阻力↓灌注压灌注压脑血流量不变很多医生会担心将老年高血压患者的血压降到140mmHg后是否会导致脑血流的低灌注？慢性高血压病人脑动脉自动调节曲线右移血流量平均动脉压(mmHg)50150正常自动调节曲线高血压自动调节曲线上限：正常狒狒：120-150mmHg,高血压狒狒：155-170mmHg高血压自动调节功能的受损是可逆性的高血压动脉模型研究，脑动脉的内皮依赖性扩张受损：–基底动脉和大脑中动脉这种损伤是可逆性的，通过降压治疗可以改善降压治疗后降血压治疗后右移的自动调节曲线左移??AntihypertensiveTherapyIncreasesCerebralBloodFlowandCarotidDistensibilityinHypertensiveElderlySubjects降压治疗可以增加老年高血压患者的脑血流并提高颈动脉弹性LipsitzLA,GagnonMAntihypertensivetherapyincreasescerebralbloodflowandcarotiddistensibilityinhypertensiveelderlysubjects.Hypertension.2005Feb;45(2):216-21病人三组病人（年龄65岁）–正常血压组（140mmHg）–控制良好高血压组(140mmHg)–未控制高血压组(160mmHg)方法：检测指标基线测量治疗6个月后测量（与基线测量时在一天的同一时间内）指标：–坐-立位试验检测脑血流调节功能–对CO2反应性TCD监测MCA血流（自动调节）–坐位5分钟，立位1分钟调节功能的检测指标：血流速度和脑动脉阻力CBFV（cerebralbloodflowvelocity）:脑动脉血流速度–TCD检测大脑中动脉平均血流速度CVR（cerebralvascularresistance）:脑动脉阻力–MAB/CBFV，与外周血压成正比，与脑血流速度成反比。如果血压得到控制，颅内血流速度增加，比值就会下降，说明通过血压的控制使脑动脉阻力下降结果-治疗前CBFV和CVR正常血压组控制高血压组未控制高血压组MAP，mmHg89+/-797+/-5111+/-5CBFV,cm/s34+/-1132+/-936+/-8CVR,mmHg*s/cm2.82+/-0.873.24+/-1.133.22+/-0.80三组间没有显著差别结果-治疗前自动调节功能正常血压组控制高血压组未控制高血压组CO2反应性0.16+/-0.190.10+/-0.070.11+/-0.07站立后MAP下降25+/-222+/-222+/-2站立后CBFV下降5.8+/-1.13.2+/-1.13.4+/-1.3站立后CVR下降0.31+/-0.110.44+/-0.120.31+/-0.13CO2反应受损，但自动调节三组无差别MAP：平均动脉压CVR：脑动脉阻力指数颈动脉扩张度脑动脉阻力下降颈动脉扩张度增加血压得到控制结果（控制血压6个月后）脑血流速度增加结论对老年高血压患者将血压降至理想水平不会导致脑灌注不足降压治疗能增加脑血流不同种类降压药对脑血流的影响脑循环有血管紧张素受体–ACEI和ARB--增加脑血流脑阻力小动脉有α肾上腺素能神经的分布–α受体阻滞剂--能增加脑血流对脑动脉多重作用–钙离子拮抗剂-能增加脑血流β受体阻滞剂不能增加脑血流不同种类的降压药对老年高血压患者脑血流的影响15例未用药高血压，15例硝苯地平，15例阿替洛尔，15例缬沙坦，15例健康人测定治疗前后的脑血流速度和脑动脉自动调节功能结论–各种不同降压药对于降压及恢复脑血流都有效–缬沙坦能使脑血管舒缩反应恢复到同龄健康对照者FuCHAmJHypertens.2005Dec;18(12Pt1):1621-5.降压治疗对脑血流影响—总结常规降压治疗不会引起脑血流量下降反而可以改善脑动脉自动调节功能和改善脑血流不同种类降压药都能改善脑血流，β受体阻滞剂除外高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗高血压对脑血流和自动调节功能的影响降压治疗对脑血流和自动调节功能的影响抗动脉粥样硬化降压药物小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因缺血性卒中亚型：易损斑块—动脉到动脉栓塞是缺血性卒中重要发病机制急性多发梗死MESCTA颈动脉溃疡斑块与病理比较颈动脉溃疡斑块：DSA和CTA比较具有抗动脉粥样硬化作用的降压药物CCB:–高血压和动脉粥样硬化的维拉帕米研究（VHAS）–比较硝苯地平和co-amilozide对早期颈动脉壁病变进展不同作用的(INSIGHT)–欧洲拉西地平动脉粥样硬化研究（ELSA）–洛活喜血管效应的前瞻性随机评价试验（PREVENT）ACEI:–在高血压和高胆固醇血症患者中比较福辛普利与利尿剂（PHYLLIS）–雷米普利和VitE对动脉粥样硬化的作用（SECURE）CCB减少IMT优于ACEIKoshlyamaTopouchianPontremoliStantonELVERAAlltrials研究n基线IMT(μm)每年变化(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs...680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100CCB更好ACEls更好X=4.5,P=0.34Heterogeneity２–23m(–42至–4)p=0.02区别(μm/y,95%Cls)WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940各种降压药物的适应证之比较（2007ESH/ESC高血压诊疗指南）噻嗪类利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(维拉帕米/地尔硫卓）单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压心衰LVH室上性心动过速快速型心律失常颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血压ACE抑制剂血管紧张素受体拮抗剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发的咳嗽房颤代谢综合征各种降压药物的适应证之比较（2007ESH/ESC高血压诊疗指南）总结高血压不一定都引起自动调节功能损害常规降压治疗不会引起脑血流量下降反而可以改善脑动脉自动调节功能和