特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧

特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心律失常诊治中心张奎俊VT类型特发性VT心肌梗死后VT心肌病VTARVCVT束支折返性室速其它：尖端扭转性室速，先心病室速导管消融的现状特发性VT的成功率较高：成功率90%;器质性心脏病VT：成功率低（~50%）；易复发；多形性VTs：一般不进行消融；传统标测下VT消融成功的前提VT可被EPs重复诱发发作时血流动力学稳定持续时间足够长非多形性VTVT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处目前临床可用的标测技术常规心内膜标测技术心外膜标测（CS内/心包穿刺）；CARTO；非接触式（EnSite）标测；经CS的心外膜标测优点：有助于缩小标测范围，尤其对心外膜下的VT有帮助缺点：可操作性差；精确度低；应用范围小CARTO优点：直接接触；准确性较高；可在心外膜标测；也可在窦律下标测；缩短X线照射时间。缺点：不适于血流动力学不稳定者及非持续性VT。心内非接触式标测优点：直观；操作快捷；特别适于血流动力学不稳定或非持续性VT；准确性较高；减少X线照射。缺点：不能反映心外膜激动情况。特发性室速预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法。IVT的分类特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形性室速（RMVT）；2，右室流出道室速（RVOT）。左室特发性室速（ILVT）也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感性室性心动过速（verapamil-sensitiveVT）或腺苷敏感性室性心动过速（adenosin-sensitiveVT）。IVT类型右室流出道室速（RVOT-VT）左室特发性室速（ILVT）IVT类型右室流出道室速（RVOT-VT）反复性单形性室速(RMVT)最多见少数为持续性单形性室速中青年多见，运动或异丙肾易诱发又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速发生机制多与延迟后除极引起的触发活动有关此型男女均较多见，女性略多RVOT和RMVT的起源部位间隔侧游离壁侧IVT类型左室特发性室速（ILVT）多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分支区域左室流出道或游离壁部位发生机制以折返机制为主中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速IVT的体表心电图定位RBBB型VT（ILVT）–电轴左偏–电轴右偏左室流出道VT左室游离壁VTLBBB形VT（RVOT）–电轴右偏或正常–电轴左偏RVOTVTRVOT-VTRMVTILVTILVTRBBB，LAD：左后分支起源，绝大多数；RBBB，RAD：左前分支起源，少见；左室流出道室性早搏LV游离壁VTI,aVL呈QS；下壁导联RS；胸前R移行在V3之前。起源于LV后外侧壁基底部。姚焰中华心律失常学杂志2004年IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IVT的发生机制折返性机制：主要发生于LV的左后分支处自律性机制：见于RV，亦可发生于LV触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见于LV。射频消融前心内电生理检查IVT的诱发–诱发特点与VT机制的关系RVA80-90%,RVOT10%,LV5%IVT的室房（VA）传导1：1，2：1，文氏，比例不固定的不完全性VA阻滞，完全性VA分离–鉴别诊断室上性心动过速射频消融前心内电生理检查常规准备程序刺激方案–心房程序期前（S1S2）刺激–心房分级递增刺激–右室心尖部S1S2刺激–右室心尖部S1S2S3刺激射频消融前心内电生理检查程序刺激方案（续）–右室心尖部S1S2S3S4刺激–右室心尖部S1S1分级递增刺激–右室流出道刺激–左室刺激–异丙肾上腺素激发刺激心内标测方法激动顺序标测法起搏标测法窦律下蒲氏电位标测法IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVILVT激动顺序标测，大头电极可记录到P电位，此处消融成功RVOT室速（左），在间隔侧中后部以相同频率进行起搏标测（右）IVT射频消融导管的选用ILVT标测与消融–激动顺序标测（为主）–起搏标测RVOT-VT标测与消融–起搏标测（为主）–激动标测IVT射频消融消融成功标志（消融终点）–放电后VT终止或室早消失–消融后即刻及30分钟内，反复重复原诱发条件并经静点异丙肾上腺素均不能诱发VTIVT射频消融频发性室性早搏的消融–一般处理–射频消融治疗的适应证–射频消融方法体表心电图定位心内膜标测与消融方法加速性室性自主心律自律性增高；频率60－120bpm；临床预后较好；多无需特殊治疗；导管消融可根除；IVT射频消融仪器和消融方法–温控法–非温控法成功率及随访并发症及预防–Ⅲ°A-VB–心肌穿孔，心包填塞–室颤及其他IVT射频消融影响成功率的因素–仪器设备、方法学的掌握及操作技巧熟练程度–VT起源部位解剖变异外膜–VT诱发条件及血流动力学状态–靶点定位精确度、消融导管与心内膜贴靠状况、温控导管的应用–新的标测系统应用我国特发性室速射频消融开展情况1992年3月阜外医院开展国内首例IVT射频消融治疗几家医疗中心相继开展并将治疗技术推广至1996年全国消融资料统计，VT消融289例，其中IVT255例，成功率88.2%左室IVT166例（90.9%），右室IVT89例(83.1%）2000年全国当年的消融资料统计IVT消融总数为518例，左室IVT285例，右室IVT233例，成功率分别为94.4%和90.6%。复发率5.9%阜外医院92－2000年总结190例IVT的消融资料：左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分别为90.5%和89.7%，复发率9%左右。2004－2006年3月消融例数208例，左室IVT73例，右室IVT135例（包括频发室性早搏）平均年消融例数近百例文献报道国外IVT射频消融报道126篇较大系列：美国138例日本352例印度108例德国33例国内较大系列报道：安贞120例阜外190例人民127例亚心103例表明国内IVT消融达国际先进水平流行病学发病率：占阜外射频患者的5.6%；1998年NASPE统计各种VTs占总数6%（201/3357)PACE2000性别因素：RVOTVT（差异无显著性）ILVT(男性86%)阜外年龄：青壮年为主,平均年龄RVOT约33.0岁，ILVT25.7岁；阜外中华心律失常杂志2001RVOT室速中约1/3有晕厥或黑朦；预后：较好；BrHeartJ,1953近年IVT消融经验成熟，除常规病例外，起源左室流出道，游离壁，邻希氏束等特殊部位的消融例数增加，成功率提高，相关经验报道不少。消融适应证范围扩大到频发室早。室性早搏室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首选治疗。特殊情况器质性心脏病可以合并类似特发性的VT（例如CAD合并RVOTVT，DCM合并典型ILVT，etc），其消融难度相对较小，亦较安全；特发性RMVT、无休止ILVT、频发VPC可能导致心脏扩大。特发性室颤心脏性猝死的年轻生存者，10％以上心脏骤停的原因为特发性室颤。触发灶多为室性早搏。消除相关的高危室早可达治疗目的。国内外报道消融例数达数十例，随访结果满意。病灶大多位于左室，少数RVOT。国内专家杂志述评提出积极消融室早防治室颤的前瞻性建议。结论总体而言，射频消融治疗IVT的疗效是令人满意的,应作为首选治疗手段。现有的标测和消融技术基本能满足要求，但复杂的病例需要新的标测手段。普及临床医生对IVT的认识会使符合适应证的病人受益得到根治。展望室性心律失常的消融治疗尽管取得很大进展，但器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想，前景仍任重道远。新型标测技术和消融器械的进步已使目前消融治疗达到既往难以预想的水准，今后的发展可以预测室性心律失常消融技术还会进一步提高与不断完善，临床应用更为普及的前景应有信心。谢谢！