第二节烧伤病人的护理

烧伤病人的护理概述烧伤(burn)是由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。病理变化1、局部变化：轻度烧伤----局部毛细血管扩张、充血较重烧伤----局部组织水肿，水疱形成严重烧伤----组织蛋白凝固碳化，形成焦痂2、全身反应：小面积浅度烧伤无明显全身反应烧伤面积大，损伤深----休克大面积烧伤----免疫系统破坏抵抗力下降导致感染1.王某，女，23岁，左唇疖肿挤压2小时后突然出现寒战，高热，剧烈头痛，面部高度肿胀。应考虑A.脓毒症B.急性蜂窝组织炎C.面部疖D.面部痈E.化脓性海绵状静脉窦炎2.患者，男，57岁，踝部挤压伤后出现局部红肿热痛，边界不清，伴低热。应首先考虑为A.疖B.痈C.脓肿D.丹毒E.急性蜂窝织炎EE68.破伤风患者最早出现的临床表现是A.面部哭笑B.大汗淋漓C.阵发性抽搐D.角弓反张E.牙关紧闭86.应该首先急救的损伤时A.休克B.骨折C.包膜下脾破裂D.窒息E.严重脑挫裂伤ED【护理评估】（一）健康史平时青年小孩多见，常见为居室内单发，其次社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常由热液、蒸气、冶炼工厂、化工产品、家具等易燃引起。战时燃烧武器部位体表面积(％)部位体表面积(％)头颈9×1（333）发、面部6（3+3）颈部3上肢9×2（567）手5（2.5×2）前臂6（3×2）6上臂7（3.5×2）7躯干9×3（13131）躯干前13躯干后13会阴1下肢9×5＋1（571321）足7（3.5×2）小腿13(6.5×2)大腿21(10.5×2)臀部5（2.5×2）（二）身体状况烧伤面积估计九分法Ⅰ度烧伤不计入总面积计算小面积烧伤时可用手掌法：即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是1%。小儿头颈部面积为9+(12-年龄)小儿双下肢面积为46-(12-年龄)女性双足、双臀各为6%1.患儿，5岁，双下肢烫伤，其烫伤面积为A.45%B.40%C.39%D.30%E.25%2.患者，女，25岁。双足烫伤，按中国九分法计算其烧伤面积为A.5%B.6%C.7%D.9%E18%CB烧伤深度估计目前普遍采用三度四分法。Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°浅Ⅱ°深Ⅱ°浅度烧伤深度烧伤一度烧伤Ⅰ度：表皮层，红斑，3~5天痊愈，无疤痕。浅二度烧伤真皮浅层。大水泡，创面红润，剧痛，1~2周愈合，无疤痕，多有色素沉着。深二度烧伤真皮深层。小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，3~4周愈合，留疤痕。三度烧伤全层皮肤。创面苍白、干痂，凹陷，痛觉消失。2~4周焦痂自溶分离，留疤痕甚至畸形，难愈合需植皮。树枝样栓塞静脉烧伤严重程度的分类轻度:总面积9％以下的Ⅱ度烧伤；中度:Ⅱ度烧伤10-29％，或Ⅲ度＜10％；重度:总面积30-49％，或Ⅲ度10-19％；或总面积＜30％，或面积虽不够，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重:总面积＞50％，或Ⅲ度＞20％；或已有严重并发症。轻度:烧伤总面积＜10％，无Ⅲ度烧伤；中度:烧伤总面积11-29％，Ⅲ度＜5％；重度:总面积30-49％，Ⅲ度6-14％；特重:总面积＞50％，Ⅲ度＞15％。儿童由于生理特点，休克、感染与病死率明显高于成人男，18岁。右足和右小腿被开水烫伤，有水疱伴剧痛。创面基底部肿胀发红，该病人烧伤面积和深度的诊断为A.5％浅Ⅱ度B.5％深Ⅱ度C.10％浅Ⅱ度D.10％深Ⅱ度E.15％浅Ⅱ度C烧伤面积分类小面积烧伤：成人Ⅱ°烧伤15%以下（Ⅲ°＜5%）儿童Ⅱ°烧伤10%以下（Ⅲ°＜5%）大面积烧伤：成人Ⅱ°＞烧伤15%（或Ⅲ°＞5%）儿童Ⅱ°＞烧伤10%（或Ⅲ°＞5%）烧伤病理生理大面积烧伤病程大致分三期，各期往往相互重叠。休克期：烧伤后迅速发生体液渗出和各类炎症介质释放。大面积烧伤可发生低血容量性休克。伤后2~3h渗出最快，8h达高峰，48h后趋于稳定并开始回吸收。感染期：回吸收脓毒症(3~7天)、溶痂期脓毒症(2~3周)、创面脓毒症(1月后)。修复期：炎症反应的同时，组织修复已开始。特殊部位烧伤（1）吸入性损伤：也称“呼吸道烧伤”，系吸入浓烟、火焰、热气或有毒有刺激性气体所致，易发生窒息或肺部感染（2）头面部烧伤：其临床特点①常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤②肿胀明显③易发生呼吸困难、休克和脑水肿④伤后容易发生感染（3）会阴部烧伤：创面易被大小便污染而发生感染治疗与效果正确处理创面能有效减少感染，是治疗关键环节，根据病情选择清创、采取包扎疗法或暴露疗法。中度以上烧伤病人应积极防治低血容量性休克【护理诊断/问题】1、疼痛2、有窒息的危险3、组织完整性受损4、营养失调：5、潜在并发症：低血容量性休克、全身性感染、肢体畸形等低于机体需要量【护理措施】1、迅速脱离现场，消除致热源火焰烧伤，灭火、就地打滚；热液烫伤，置于冷水中浸泡20分钟；电击伤，切断电源；化学烧伤，脱去衣服，大量清水冲洗首选。（一）现场急救注意生石灰烧伤应先出去石灰粉粒，再用清水冲洗磷烧伤在水中拭去磷颗粒，不能暴露在空气中避免剩余磷燃烧；创面忌用油质辅料，避免吸收中毒2、抢救生命保持呼吸道通畅2、抗休克液体疗法。3、保护创面保护创面、减轻损害和疼痛、防治感染、及时封闭创面，促进愈合。4、防治感染暴露创面、应用抗菌药、支持治疗。1、补液量计算：轻度烧伤口服烧伤饮料或淡盐水伤后第一个24小时第二个24小时每1%面积公斤体重补液量Ⅱ、Ⅲ度烧伤成人小儿第一个24h的一半1.5ml2.0ml胶体：电解质1:2第一个24h的一半特重度1:1生理需要量(5~10%GS)2000ml80ml/kg100ml/kg2000ml（二）静脉补液的护理中度以上按公式计算：伤后第一个24小时补液量（ml）=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重（kg）×1.5ml（儿童1.8，婴儿2.0）+2000ml男性，体重50Kg，躯干部、双臀及双大腿Ⅱ度烧伤，双小腿及双足Ⅲ度烧伤，第一个24小时应补充的胶体量是A.1500mlB.1800mlC.2700mlD.3200mlE.3600mlC2、安排补液种类:电解质应首选平衡盐液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠溶液；胶体首选同型血桨，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，III度烧伤输全血；生理需水量多用５～10％GS。3、估算补液速度:先快后慢，补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另外一半于以后16小时输完。大面积烧伤病人补液，应在第一个8小时内快速输入总量的一半，是因为A.疼痛剧烈B.毛细血管扩张C.尿量过多D.促进毒素排出EE.创面渗出最快浅度烧伤创面：I度→保护创面，避免再损伤；小水泡可不予处理，大水泡可于底部剪破引流包扎疗法：适用于四肢浅度烧伤、病室条件差或门诊处理的小面积烧伤，表面用凡纱覆盖。暴露疗法：适用于深Ⅱ、Ⅲ度烧伤；特殊部位不便包扎；严重污染；感染创面和大面积创面等深度烧伤创面：应及早→切痂、削痂、植皮（三）创面的处理保护创面，减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。切痂减张（1）清除口鼻异物。（2）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍→约束肢体，防抓伤。（3）定时翻身：翻身床，定时，避免长时间受压。（4）尽快转运：途中静脉输液，保持呼吸道通畅，抬病人上下楼时，头朝下方，用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。护理措施（一）维持有效呼吸（二）静脉补液的护理1、补液原则2、观察指标：（1）尿量：成人﹥30ml/h有肌红蛋白尿时﹥50ml/h儿童、老年人、心血管疾病患者适当限量。（2）其他指标：神志（安静）、脉博（成人120次/分、儿童140次/分以下）心音有力、肢端暖、收缩压在120kpa以上中心静脉压（cvp）正常1、水疱护理水疱皮可保护创面、减轻痛苦，加速愈合浅Ⅱ度水疱皮一般不予去除。小水疱可不予处理或消毒后抽去水疱液；大水疱可于低垂处剪小口引流已脱落或深创面上的水疱皮应去除（三）创面护理（1）抬高肢体：保持功能位、观察血运情况。（2）保持敷料清洁和干燥：吸水性强敷料、及时更换、压力均匀，厚度和范围。（3）适当约束肢体：极度烦躁或意识障碍→约束肢体，防抓伤。（4）防止创面感染2、包扎疗法的护理3、暴露疗法的护理（1）保持床单清洁和干燥（2）促进创面干燥、结痂：灯烤创面；有渗液随时用灭菌辅料吸净，外用抗生素（3）保护创面：翻身床使用4、植皮后的护理：深度烧伤消灭创面最有效的措施。植皮后需妥善固定包扎，注意观察肢体远端血供，保持辅料干燥，禁止在植皮肢体输血、输液、测量血压等5、感染创面：用湿敷等方式去除脓液或坏死组织，加强换药6、特殊部位烧伤护理：①呼吸道烧伤：床旁备急救物品，保持呼吸道通畅②头面颈部烧伤：多采用暴露疗法，取半卧位，做好五官护理③会阴部烧伤：多采用暴露疗法。保持创面干燥、清洁；防止大小便污染，0.1%本扎溴胺溶液冲洗会阴。7、加强心理护理，改善营养和病房的管理A4型题（1～4题共用题干）患者男性，27岁，体重60kg。不慎被开水烫伤，自觉剧痛，头面部、颈部及双上肢均有水疱。1.该患者的烧伤面积为A.23%B.27%C.30%D.32%E.35%2.该患者的烧伤程度为A.轻中度烧伤B.轻度烧伤C.中度烧伤D.重度烧伤E.特重度烧伤BC3.伤后4小时，患者诉口渴。体检：脉搏100次/分，血压80/60mmHg，尿量15mL/h。患者血容量减少的原因中，以下哪项错误A.输液量不足B.感染所致C.血浆渗出到组织间隙D.心排出量减少E.末梢血管扩张4.若对该患者实施补液治疗，伤后第一个8小时应输入的晶体和胶体溶液量为A.910mLB.1010mLC.2430mLD.1215mLE.4430mLBD