咯血的鉴别诊断

咯血的鉴别诊断咯血与大咯血咯血（hemoptysis）：指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出的症状喉咯血量的估计小量咯血：100ml/24h中等量咯血：100~500ml/24h大咯血：500ml/24h或一次咯血量100ml咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰性质疾病鲜红色痰肺结核、支扩、肺脓肿、呼吸道外伤粉红带泡沫肺水肿，左心衰竭暗红色痰二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色痰大叶性肺炎砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎脓血痰金黄色葡萄球菌肺炎血痰带蓝绿绿脓杆菌肺炎肺的双重供血肺循环－起于右心室动脉园锥的肺A－提供肺脏的99％的血供（为低压系统）支气管循环--发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统）在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等病因肺原性疾病支气管疾病心肺血管疾病全身性疾病和其他原因引起咯血的疾病有近100种㈠气管、支气管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.气管的良、恶性肿瘤2.急、慢性支气管炎3.支气管扩张4.支气管囊肿5.支气管结石6.支气管内膜结核7.支气管腺瘤1.肺部炎症(尤其Klebsiella杆菌性肺炎)2.肺结核3.原发性或转移性肺癌4.肺脓肿5.肺吸虫病6.肺血吸虫病7.肺隔离症8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁血黄素沉着症11.肺挫伤1.肺梗塞2.原发性肺动脉高压3.肺动静脉瘘4.急性左心衰竭5.二尖瓣狭窄6.心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞8.结节性动脉周围炎1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋体病9.肺出血－肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩张症⒔子宫内膜异位症肺原性疾病肺结核肺脓肿恶性肿瘤的肺转移肺结核伴有咯血的临床特点青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带血，少数可以发生大咯血；咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结核球等；浸润性肺结核结核球慢性纤维空洞型两上肺广泛纤维化，伴有肺门上移，病灶内常有空洞，两下肺可有点状播散灶肺脓肿50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量脓痰或脓血痰；急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有杵状指。血象高，胸片或CT表现有特征性。恶性肿瘤肺转移鼻咽癌消化道：食管癌、胃癌、肝癌大肠癌生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎；乳腺癌气管支气管疾病慢性支气管炎支气管扩张结核后支气管扩张支气管内膜结核支气管肺癌慢性支气管炎咯血特点一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很少见，可以自行停止，但是常常复发。咯血与支气管炎病情加重常有一定关系，喀血前常有病情加重的表现。如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。支气管扩张咯血病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯血、反复咳嗽和咯脓痰等；易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大，起病急，色鲜红。根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。囊状支气管扩张结核后支气管扩张常有咯血病变部位常为肺结核的好发部位支气管内膜结核常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多见，常有不同程度的呼吸困难；胸部X线表现正常；支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭窄等；痰中较容易找到抗酸杆菌。支气管肺癌中老年多见，50－70％可合并咳血。特点是间断或持续痰中带血，除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；如果某患者病程较长，且反复大咯血，一般不予考虑支气管肺癌；许多病人有吸烟史影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。主支气管癌右下肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌左上叶支气管开口处狭窄左上肺肺不张肺血管疾病肺淤血急性肺血栓栓塞肺出血-肾炎综合症肺栓塞及双侧少量胸水肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂环绕。中心性充盈缺损，“环征”，周围造影剂环绕。亚段动脉肺栓塞痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。少量咯血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。总结