冠心病

冠心病遗症理赔实务2017.8.14日渭南方舟保险事务所冠心病理赔导读首先，冠心病相应的保险责任条款较多，本课程将对相应的条款进行简要分析。医学定义首先，看看医学相关定义和概念。冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。病因冠心病普遍八大病因：一、糖尿病二、肥胖三、寒冷刺激四、不良情绪五、饮食不规六、家族遗传七、高血压、血脂八、吸烟酗酒主要症状冠心病的主要症状就是胸痛：治疗治疗：为药物、冠状动脉介入术（冠介术）和冠状动脉旁路移植术（搭桥术）三种方式。下面简要介绍冠介术（PCI）和搭桥术（CABG）冠介术（PCI）：自1977年Gruentzig首次开展单纯球囊成形扩张术（PTCA）以来，技术已经从单纯PTCA发展到裸支架再到药物支架（DES）时代。PCI的突出问题是血管再狭窄，DES的应用使血管再狭窄率降到10%以下，现已成为冠心病主要治疗手段。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。操作方式：经外周动脉（股动脉或桡动脉）送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。还可结合血栓抽吸术、旋磨术。治疗搭桥术（CABG）：又称冠状动脉旁路术。1964年，Garrot以自体大隐静脉移植于升主动脉和冠状动脉狭窄段的远端之间，获得成功。适用于左主干病变，三支病变、伴有心功能不全患者、伴有糖尿病患者、心肌梗死后并发症患者。操作步骤：体内肝素化，常规建立体外循环，转机，降温，阻断循环，进行冠脉搭桥。常规取左侧乳内动脉，桡动脉，或大隐静脉。保险责任目前重疾险条款中关于冠心病相关的保险责任主要有：重症类：冠状动脉搭桥术、严重冠心病轻症类：微创冠状动脉介手术、冠状动脉介入术。冠状动脉搭桥术：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。责任要点：开胸搭桥。严重冠心病：指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：1.左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；2.左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管官腔堵塞75%以上，其他两支血管官腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。责任要点：冠脉造影，且必须是特定血管，堵塞程度严重。保险责任冠状动脉介入术：为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或激光冠状动脉成形术。责任要点：非开胸介入，按轻症赔付。微创冠状动脉搭桥术：为纠正冠状动脉的狭窄或堵塞，而实际实施的冠状动脉旁路移植手术。手术通过微创开胸术（肋骨间小切口）进行，且诊断须由冠状动脉血管造影检查确诊狭窄或赌塞。微创冠状动脉绕道也包括“锁孔”冠脉搭桥手术。理赔必须满足所有以下条件：（1）血管造影显示至少两支冠状动脉狭窄超过50%或一支冠状动脉狭窄70%或更高；（2）手术须由心脏专科医师进行，并确认该手术是必要的。责任要点：微创开胸，按轻症赔付。保险责任约定保险责任约定：脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注）；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注）；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注）中的三项或三项以上。注：1.肢体机能完全丧失是指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。2.语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。3.六项基本日常生活活动是指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。理赔材料理赔材料：1、保险合同；2、被保险人身份证明材料、银行帐户信息（如委托他人还需要提供受托人身份证明材料）；3、填写索赔申请书；4、医疗病历（首程病历、诊断证明、其他能证明病情的相关检查报告、治疗记录等。搭桥术和冠介术提供冠介手术记录，严重冠心病提供冠脉造影报告）结语最后，搭桥术和冠介术赔付是以手术完成为条件。严重冠心病则是按检查结果为赔付条件。留个小问题：严重冠心病的赔付和搭桥术或冠介术竞合问题？冠心病理赔实务2017.8.14日渭南方舟保险事务所谢谢聆听