外科——瘿病中医临床路径及诊疗方案

气瘿病中医临床路径一、气瘿病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象及入组标准中医诊断：第一诊断为气瘿病（气瘿病；TCD编码：BNG121)。西医诊断：第一诊断：结节性甲状腺肿（ICD10：E04.902）；第一诊断：甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）（2）西医诊断标准：中华医学会内分泌学分会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》（2008第一版）。2．定义气瘿是由于情志内伤，饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。瘿病一名，首见于《诸病源候论·瘿候》。在中医著作里，又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称。3.证候诊断（1）气郁痰阻症状：颈前正中肿大，质软不痛；颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。（2）痰结血瘀症状：颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，苔薄白或白腻，脉弦或涩。（3）肝火炽盛症状：颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。（4）肝阴虚症状：瘿肿或大或小，质软，病起缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，舌体颤动。脉弦细数。（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科诊疗方案”1.诊断明确，第一诊断为气瘿病。2.患者适合并接受中医治疗。3.结节性甲状腺肿行甲状腺（部分、次全、全）切除术及经皮实体肿瘤消融术（ICD9CM-3：06.2-06.5；ICD：50.2905）；甲状腺腺瘤行甲状腺腺瘤切除术及经皮实体肿瘤消融术ICD-9-CM-3:06.2-06.4ICD：50.2905)。（四）标准住院日为≤6天（五）疗效评价标准结节性甲状腺肿：1．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。3．未愈：症状未改善。甲状腺腺瘤：1．治愈：完整切除，切口愈合；2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉特点，注意证候的动态变化。（七）治疗方法1.中医外治法2.辨证选择口服中药汤剂（1）气郁痰阻治法：理气舒郁，化痰消瘿。方药：四海舒郁丸加减。（2）痰结血瘀治法：理气活血，化痰消瘿。方药：海藻玉壶汤加减。（3）肝火炽盛治法：清肝泄火。方药：栀子清肝汤合藻药散加减。（4）肝阴虚治法：滋养阴精，宁心柔肝。方药：天王补心丹加减。3.其他中医特色疗法：耳穴压豆、穴位贴敷、针灸、脐疗等。4.护理：辨证施护。（八）出院标准1.创面愈合，全身症状基本消失。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有基础病变，住院期间病情发作或加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.因患者及家属的意愿而影响本路径执行时，退出该路径。二、气瘿病中医临床路径住院表单适用对象中医诊断：第一诊断为气瘿病（气瘿病；TCD编码：BNG121)。西医诊断：第一诊断：结节性甲状腺肿（ICD10：E04.902）；第一诊断：甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)甲状腺良性肿物开放手术路径表单（1）患者姓名：性别：男女年龄：岁主管医师：住院号：入院第1日入院第2日入院第3日（手术日）常规检查□血常规、血型、凝血四项140□血生化（肝肾功、血糖、电解质）92□传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149□甲状腺三项+抗体两项180□甲状旁腺素80□心电图30□胸部X片75□颈部超声115□纤维喉镜（奥布卡因凝胶）188.37□术中冰冻切片检查（含常规报告及穿刺）840□IONM(自愿便民器械缴纳)6264□甲状腺切除术（手术费及麻醉费+术中耗材等共单侧4380双侧4580）□药占比单侧5%双侧4.7%□耗占比单侧9.3%双侧8.2%参考检查□降钙素系列□肺功能□心脏彩超□颈胸部CT□甲状腺ECT□癌胚抗原治疗处理□病史采集及查体□生命体征及BMR测定□双侧耳针78□FNAB(穿刺活检+医用手术薄膜+麻醉监测+超声引导+自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局部麻醉+利多卡因+图文报告+细针穿刺诊断)533.41□II级护理24□手术区备皮□手术切口标记□手术风险评估及谈话□术者再次彩超评估及谈话□I级护理36□禁食水6小时□心电及术后监护（全麻）□气压治疗、灸法+穴位贴敷158□补液□吸氧（必要时）□排痰□颈前引流及尿管引流计量□利咽糖浆及清热解毒中药213.6用药□既往基础用药□其他诊断疾病用药□既往基础用药□其他诊断疾病用药□麻醉术前用药□午后手术病人补液□手术时间3h，术中追加一次抗生素□术后补液、止痛、止血124.64医护观察□生命指征□病人情绪状态等□生命指征□病人情绪状态等□生命指征□疼痛□呼吸困难□出血□发热□其他饮食指导普食晚饭后禁食，21点后禁水术前禁食水活动指导练习手术体位，不受限练习手术体位，不受限半卧位，床上安静休息，术后6h可变动体位清洁情况可入浴可入浴床上擦拭指导说明检查、处置和治疗说明，签署手术、麻醉同意书等文件，手术情况说明变异记□无□有□无□有□无□有录原因：原因：原因：护士签名医师签名甲状腺良性肿物开放手术路径表单（2）术后第1日术后第2日出院日（/）常规检查□血常规20□血清钙、甲状旁腺激素84参考检查□引流液甲状旁腺素80治疗处理□II级护理□灸法+穴位贴敷158□术后监护□雾化吸入（全麻）□止痛（必要时）□颈部引流计量□补钙（必要时）□II级护理□停术后监护□补钙（必要时）□灸法+穴位贴敷158□II级护理□灸法+穴位贴敷158□换药29.1□出院医嘱□换药（中、小）、拔颈部引流用药□10%葡萄糖酸钙□既往基础用药□10%葡萄糖酸钙□既往基础用药□出院带药消肿止痛丹67.5医护观察□生命指征□疼痛□呼吸困难□出血□声音嘶哑□饮水呛咳□手足麻木□发热□切口情况□其他饮食指导半流质饮食普食普食活动指导避免颈部过度后仰与剧烈活动，颈部采取稍前倾体位轻微活动颈部，避免过度后仰不受限清洁情况简单擦洗下半身可浴下半身可浴指导说明半月内门诊复查及添加科室随访公众号变异记录□无□有原因：□无□有原因：□无□有原因：护士签名医师签名术后常用处置：发热□物理降温□吲哚美辛栓塞肛□安痛定2ml肌注疼痛□芬迪宁100mg□强痛定100mg肌注□杜冷丁100mg肌注呕吐□观察□胃复安10mg口服□爱茂尔2ml肌注失眠□安定口服或肌注甲状腺结节微波消融临床路径表单（1）患者姓名：性别：男女年龄：岁主管医师：住院号：入院第1日入院第2日入院第3日（手术日）常规检查□血常规、凝血四项100□血生化（肝肾功、血糖、电解质）92□传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149□甲状腺三项+抗体两项180□甲状旁腺素80□心电图30□颈部超声115□纤维喉镜（奥布卡因凝胶）188.37□一次性微波消融天线9268□经皮实体肿瘤消融术1500□药占比1%□耗占比66.7%参考检查□心脏彩超□颈胸部CT□甲状腺ECT治疗处理□病史采集及查体□生命体征及BMR测定□双侧耳针78□FNAB(穿刺活检+医用手术薄膜+麻醉监测+超声引导+自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局部麻醉+利多卡因+图文报告+细针穿刺诊断)533.41□II级护理24□手术区备皮□手术风险评估及谈话□质控及手术医师再次彩超评估及谈话□I级护理36□禁食水2小时□心电及术后监护（局麻/颈从）□气压治疗、灸法+穴位贴敷158□补液□吸氧（必要时）□消肿止痛丸及清热解毒中药233.82用药□既往基础用药□其他诊断疾病用药□化瘤散结丸□既往基础用药□其他诊断疾病用药□化瘤散结丸□麻醉术前用药□术后补液、止痛、止血124.64医护观察□生命指征□病人情绪状态等□生命指征□病人情绪状态等□生命指征□疼痛□呼吸困难□出血□发热□其他饮食指导普食晚饭后禁食，21点后禁水术前禁食水活动指导练习手术体位，不受限练习手术体位，不受限半卧位，床上安静休息，术后2h可变动体位清洁情况可入浴可入浴床上擦拭指导说明检查、处置和治疗说明，签署手术、麻醉同意书等文件，手术情况说明变异记录□无□有原因：□无□有原因：□无□有原因：护士签名医师签名甲状腺结节微波消融临床路径表单（2）术后第1日术后第2日（出院日）常规检查参考检查治疗处理□II级护理24□灸法+穴位贴敷158□术后监护□止痛（必要时）□II级护理24□灸法+穴位贴敷158□II级护理24□灸法+穴位贴敷158□换药29.1□出院医嘱用药□既往基础用药□出院带药消肿止痛丹67.5医护观察□生命指征□疼痛□呼吸困难□出血□声音嘶哑□饮水呛咳□发热□切口情况□其他饮食指导半流质饮食普食活动指导避免颈部过度后仰与剧烈活动，颈部采取稍前倾体位轻微活动颈部，避免过度后仰清洁情况简单擦洗下半身可浴指导说明半月内门诊复查及添加科室随访公众号变异记录□无□有原因：□无□有原因：护士签名医师签名术后常用处置：发热□物理降温□吲哚美辛栓塞肛□安痛定2ml肌注疼痛□芬迪宁100mg□强痛定100mg肌注□杜冷丁100mg肌注呕吐□观察□胃复安10mg口服□爱茂尔2ml肌注失眠□安定口服或肌注甲状腺结节细针穿刺临床路径表单患者姓名：性别：男女年龄：岁主管医师：住院号：入院第1日入院第2日入院第3日常规检查□血常规、凝血四项、血糖85□传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149□甲状腺三项+抗体两项180□心电图30□颈部超声115□纤维喉镜（奥布卡因凝胶）188.37□药占比1%□耗占比2%参考检查□甲状腺ECT显像211.3199M鍀216治疗处理□病史采集及查体□生命体征及BMR测定□双侧耳针78□II级护理24□FNAB(穿刺活检+医用手术薄膜+麻醉监测+超声引导+自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局部麻醉+利多卡因+图文报告+细针穿刺诊断)533.41□必要时颈部冰敷15□II级护理24用药□既往基础用药□其他诊断疾病用药□化瘤散结丸夏枯草45鸡内金30郁金15浙贝15医护观察□生命指征□病人情绪状态等□生命指征□疼痛□呼吸困难□出血□发热□其他饮食指导普食普食活动指导练习手术体位，不受限练习手术体位，不受限清洁情况可入浴可入浴指导说明良性观察/开放手术/微创手术进入良性结节开放或微创路径穿刺结果不确定观察/再次穿刺恶性手术进入恶性结节路径变异记录□无□有原因：□无□有原因：□无□有原因：护士签名医师签名附件：1潍坊市中医院甲状腺疾病临床服务路径入院后1.住院处办理住院手续，职工（居民）医保需联网；住院期间携带医保卡、身份证随时备查。2、办理完住院手续后，返回至外科楼13楼护士站分床、测量生命体征。3、配合医生病史采集及临床查体，主动提供有无口服阿司匹林、华法林等药物及目前月经状态。4.医师开具检查单后逐项检查，行动不方便或者病情危重者由大夫陪同检查。5.正常饮食。手术前1.术前紧张焦虑情绪可去甲乳外科门诊找刘锦霞做心理疏导。2.手术体位训练由医师演示。3.尽可能将与自己疾病有关信息传达给医生，耐心等待手术时间安排。4.术前1天患者不要离开病房，与患者本人及直系亲属签署手术同意书；患者手术前12小时禁食，术前4小时禁止饮水。5．进食高蛋白、高营养易消化食物。患者手术当天清晨6点半左右喝少量温水，将降压药服下；其他药物不服用；药物不良反应及时通知医护人员。手术日1.提供术前手术切口选择意愿。2.再次确认已经术前12小时禁食，术前4小时禁止饮水。3.穿好病号服，备齐胸片、CT等影像学片子，等待手术室护士接诊，核实自己腕带姓名无误及接诊护士呼唤姓名无误。4.家属在手术