血流动力学与氧输送监测

血流动力学与氧输送监测天津市第一中心医院ICU王永强2基本定义：血流动力学或称血液动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。3概述：•血流动力学监测应用于临床已有多年的历史。可以说，从根据血压来了解循环系统的功能变化就已经开始了应用血流动力学的原理对病情的变化进行监测。自1929年始，右心导管的技术逐步发展，临床上开展了中心静脉压力及心内压力的测定和“中心静脉血氧饱和度”的测定。4•在血流动力学的发展史上具有里程碑意义的是应用热稀释法测量心输出量的肺动脉漂浮导管（Swan-Ganzcatheter）的出现，从而使得血流动力学指标更加系统化和具有对治疗的反馈指导性。近年来，血流动力学监测方法正在向无创性监测发展。无创性监测由于其操作简便、安全和可重复性，正在被越来越多的临床工作者所接受。5例如，心脏超声检查可以越来越准确地反映心室功能的变化，并可提供动态的监测性参数，在很大程度上弥补了应用肺动脉漂浮导管在容积监测方面的不足。提到血流动力学监测，可能很容易使人想起复杂的仪器和导管。应当强调的是，临床上一些需要常规观察的指标，如血压、心率、皮肤色泽温度、尿量等，也是血流动力学不容忽视的基本参数。应用先进的仪器设备是在临床观察的基础上，给临床医师提供了更多的手段，以对病情演变进行更为精确的监测。6肺动脉漂浮导管的应用（Swan—Ganz导管）肺动脉漂浮导管由JeremySwan和WilliamGanz等人设计并引入临床应用，所以称之为Swan-Ganz导管。7主要特点：1.导管远端有一球囊，充气后有类似船帆的作用，能使导管在血管或心腔内顺着血流的方向漂浮前进；2.插管时不需要精湛的插管技术，一般医生经过短期训练既可操作；3.不需在X线透视下确定导管远端位置，可在无X线设备的地方使用；4.导管远端球囊充气后，远端被包埋在柔软的球囊内，进管时及少激惹心腔内膜敏感部位，诱发心律紊乱非常罕见。8标准型7Fr的Swan-Ganz导管可插入长度为110cm，是不透X线的导管。由导管顶端开始，每隔10cm标有明确的标记。导管的顶端有一个可充入1.5ml气体的气囊，充气后的气囊基本与导管的顶端平齐，但不阻挡导管顶端的开口。气囊的后方有一快速反应热敏电极，可以快速测量局部温度的变化。导管共有四个腔，包括顶端开口腔（用于测量PAP或PAWP）、近端开口腔（位于距远端30cm的导管侧壁上，如导管远端位于肺动脉内，此腔可用于测量CVP或RAP）、气囊腔和热敏电极腔（用于测量CO）。9一、应用指征•Swan-Ganz导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。所以，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素情况，都有指征应用Swan-Ganz导管。10Swan-Ganz导管的适应证包括：1.危重病人补液治疗的监测；2.休克诊断和治疗的监测；3.顽固性心衰治疗的监测；4.病因不明急性肺水肿的病因鉴别与治疗的监测；5.急性呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的监测；6.急性无尿性肾功能衰竭一般治疗及透析治疗过程的监测；7.高危险性外科手术病人术中术后的监测；8.急性心肌梗塞诊断和治疗的监测；9.严重创伤病人监测；10.其他。11•但因为Swan-Ganz导管是一种监测手段，所以应用Swan-Ganz导管在更大程度上取决于临床医师对血流动力学相关理论的理解、对病情变化的把握程度和对治疗的反应能力，重要的是明确应用目的，综合各方面的因素，权衡利弊，全面分析。12•Swan-Ganz导管的绝对禁忌症是在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。13有下列情况时慎用Swan-Ganz导管：急性感染性疾病；细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；心脏束支传导阻滞;尤其是完全性右束支传导阻滞；近期频发心律失常，尤其是室性心律失常；严重的肺动脉高压；活动性风湿病；各种原因所致的严重缺氧；严重出血倾向；心脏及大血管内有附壁血栓；疑有室壁瘤且不具备手术条件者。14二、置管方法1.插管前准备首先要掌握应用Swan-Ganz导管的适应证，明确需要通过Swan-Ganz导管解决哪些方面的问题。要尽可能的了解病情的发展变化，了解药物过敏史，监测出凝血功能。操作者应熟练掌握中心静脉插管技术，熟悉心脏及其大血管的走行，熟悉Swan-Ganz导管的结构特点，能够识别在插管过程中导管经过不同部位时压力波形的不同特点，掌握在插管时所需用具的使用方法，15使用方法包括：•穿刺针、导丝、扩张器、外套管、压力传感器和压力冲洗装置等。如果给清醒病人插管，应向病人讲明为什么进行该项检查，操作前适当给予镇静剂。应准备好心电监测装置，整个操作过程应在持续监测心电、血压和氧饱和度的条件下进行。建立静脉通路，床旁备有除颤器、多巴胺、肾上腺素等急救药品，以防病情的突然变化和可能出现的导管并发症。16•插管所需的器械应齐全、配套，如插入7Fr的Swan-Ganz导管应选用7.5-8Fr的外套管以及相应的扩张器、导丝和穿刺针。预先用5mg/dl的肝素生理盐水冲洗导管，并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。172.插管途径的选择常用的插管部位有以下几种。⑴颈内静脉：经右侧颈内静脉是Swan-Ganz导管的首选插管途径。导管经过的路途较近，且血管弯曲少，利于导管通过。插管成功率高。一般成年人经颈内静脉推前约10-15cm可到达右心房部位。但颈根部重要结构较多，穿刺本身可能引起较为严重的并发症。18⑵锁骨下静脉：多选择右侧锁骨下静脉为插管途径，导管到达右心房的距离较短，约进管10cm可到达近右心房部位。但插管的并发症较多，对插管者技术要求较高。⑶颈外静脉：颈外静脉属浅表静脉，但由于该静脉直接汇入锁骨下静脉，有时（较少）也被应用于Swan-Ganz导管的穿刺部位。颈外静脉穿刺容易，穿刺本身并发症较少。但导管行程中弯曲较多，大约20%的几率使导管无法通过。导管插入后也容易打折、阻塞等。19⑷贵要静脉：贵要静脉表浅，可应用静脉切开的方法进行插管，但导管需要经过的路途较远，左侧（较少用）推进约45-50cm、右侧推进约35-40cm，可到达右心房部位，因此不利导管的通过和调整，插管的成功率较低。⑸股静脉：股静脉穿刺方法比较容易掌握。但股静脉距离右心房的距离较远，推进约35-45cm导管远端临近右心房部位。股静脉插管诱发局部静脉血栓形成的发生率较高，又靠近会阴部，穿刺部位容易污染。临床较少选用。203．导管的插入Swan-Ganz导管的操作多在床旁进行，根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。21•首先，应用Seldinger方法将外套管插入静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管送至中心静脉内。此时，应再次确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形变化判断导管顶端的位置。导管进入右心房后（从导管刻度可判断），压力显示出典型的心房压力波形，压力波动的范围大约在0-8mmHg。此时，将气囊充气（二氧化碳）1ml，并继续向前送入导管。22•一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变，收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在0-5mmHg，脉压明显增大，这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。继续前送导管进入肺动脉，进入肺动脉后压力波形的收缩压基本不变，舒张压明显升高，平均压升高，压力曲线的下降支出现切迹，压力波动范围大约在25/12mmHg。23•这时继续缓慢送入导管，出现压力波形再次发生变化，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压明显减少，压力波动范围在6-8mmHg左右，平均压力低于肺动脉平均压。波形与右房压相似，这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。出现这种波形后应停止继续移动导管，立即放开气囊，放开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力波形。24•如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。极少病人也可以选择在X线透视引导下置入Swan-Ganz导管。如果是在床旁根据压力波形插入Swan-Ganz导管，置管后应进行X线胸片检查，以确定导管的位置。25肺动脉导管各压力波形26三、并发症及防治•与Swan-Ganz导管相关的并发症可被分为三个方面：静脉穿刺并发症、送入导管时的并发症和保留导管期间的并发症。271．静脉穿刺并发症：⑴空气栓塞；⑵动脉损伤；⑶颈交感神经麻痹综合征；⑷局部血肿；⑸神经损伤；⑹膈神经麻痹；⑺气胸。282．送入导管时的并发症：⑴心律失常；⑵导管打结；⑶导管与心内结构打结；⑷气腹；⑸扩张套管脱节；⑹肺动脉痉挛。293．保留导管时的并发症：⑴气囊破裂导致异常波形；⑵用热稀释方法测量心输出量时发生心动过缓⑶心脏瓣膜损伤；⑷导管折断；⑸深静脉血栓形成；⑹心内膜炎；⑺肺部影象学检查出现假阳性；⑻超声心动图出现假阳性；⑼血尿；30⑽手术操作损坏导管或使导管移位；⑾导管移位；⑿肺动脉穿孔；⒀肺栓塞；⒁全身性感染；⒂导管与心脏嵌顿；⒃收缩期杂音；⒄血小板减少；⒅导管行程上发生血栓；⒆动静脉瘘形成。31这些并发症虽然发生率不高，但其中一些并发症可能导致严重的后果。现将几种严重并发症的防治介绍如下。4．并发症的防治32⑴心律失常：应用Swan-Ganz导管时心律失常的发生率在30%以上，主要发生在插管过程中。心律失常多由于导管顶端刺激右心室壁所致，引起室性心律失常。极少数病人出现室颤。在心肌梗塞急性期的病人，导管的刺激可能导致心跳骤停。用热稀释法测量心输出量时，快速向右心房内注射冰水也可能导致心律失常。防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。当导管顶端进入右心房后应立即将气囊充气，以保护导管顶端，减少导管对心室的刺激。如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可静脉给予利多卡因1-2mg/kg。33⑵导管打结：Swan-Ganz导管打结的常见原因是导管在右心室或右心房内缠绕。导管可自身打结，也可和心内结构（如乳头肌、腱索）结在一起，或是同心脏起搏器等同时存在的其它导管打结。导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其它分支发生嵌顿。X线检查是诊断导管打结的最好方法。如果导管插入超过预计深度10cm以上，仍未出现相应的压力波形，应将导管退回原位置重插。34⑶肺动脉破裂：Swan-Ganz导管所致的肺动脉破裂常发生在高龄、低温和肺动脉高压的病人。肺动脉破裂的主要原因包括：导管插入过深，以致导管的顶端进入肺动脉较小的分支，此时如果给气囊充气或快速注入液体，则容易造成肺动脉破裂；导管较长时间嵌顿，气囊或导管顶端持续压迫动脉壁，也可能造成肺动脉破裂；肺动脉高压时，导管很容易被推向肺动脉远端，35•同时，肺动脉高压亦可造成动脉壁硬化、扩张和变性，容易出现肺动脉破裂。肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。如果是大量咯血，应立即进行气管插管，保证气道通畅，同时补充血容量，并用鱼精蛋白对抗已经进入人体内的肝素，必要时应及时进行手术治疗。36⑷肺栓塞：Swan-Ganz导管引起肺栓塞的主要原因包括：导管所致的深静脉血栓形成、右心房或右心室原有的附壁血栓脱落、导管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿，则可导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间应不超过30秒钟。SwaN-Ganz导管的体外部分应牢靠固定，减少导管在血管内的活动。持续或间断用肝素盐水冲洗导管，有助于减少深静脉炎和血栓形成的