1.石膏外固定解析

石膏外固定技术黔江中心医院易谭勇历史石膏固定历史悠久几千年前古埃及人用石膏浆硬的麻布固定骨折1000年前印度突尼斯石膏混凝土19世纪50年代比利时军医AnfoninsHathigsen发明石膏绷带石膏绷带石膏绷带的作用：石膏绷带是常用的外固定材料，具有很强的塑型性，能在短时间维持住原塑型形状，起到固定作用。成熟石膏生石膏即硫酸钙(2CaSO4·H2O)粉末。(CaS042H2O)石膏绷带固定的优缺点优点：根据肢体的形状塑型固定作用确实可靠可维持很长时间缺点：无弹性，不能调节松紧度固定范围大，无法关节锻炼，易关节僵硬石膏绷带固定指征上肢、小腿以下部位的骨折关节脱位开放性骨折清创缝合术后某些骨折内固定术后，辅助治疗畸形校正后维持位置，如拇外翻韧带、血管、神经及肌腱吻合术后骨与关节急慢性炎症、结核1.确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者。2.进行性浮肿患者。3.全身情况恶劣，如休克病人。4.严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。5.新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。石膏绷带固定禁忌石膏固定前的准备:向患者及其家属说明石膏固定的必要性。皮肤应用肥皂水洗净，若有伤口应换药。纱布、棉垫都应纵行放置，避免肿胀后形成环形压迫。不应用胶布粘贴在肢体上，以防引起皮炎或皮肤水泡，更不能用绷带作环形包扎。石膏固定术的各种用具，应准备齐全。如泡石膏绷带的水桶或水盆、石膏刀、剪、衬垫、卷尺、有色铅笔等，以求得心应手，忙而不乱。参加包扎石膏带人员，应有明确的分工，如浸泡石膏者，扶托肢体维持功能位置者，进行包扎石膏者。衬垫石膏无弹性，不垫以衬垫，就易引起组织压伤。一般而言石膏覆盖的部位都应覆以衬垫，在骨隆突处和软组织稀少处尤应加厚。常用衬垫有棉织套筒、棉纸、棉絮垫等（图12）。石膏绷带操作技术和注意事项:浸泡石膏绷带方法:用水桶将石膏绷带轻轻平放于桶内，使其全部浸透，卷内气泡全部排出后，双手握石膏绷带卷两端缓缓与水面平行取出，用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，挤去多余水分，即可使用（图10～11）。不可用双手拧石膏卷，以免石膏浆过多流失，影响固定效果。常用石膏固定类型石膏托（单层）四肢稳定性骨折、软组织肿胀及骨折关节脱位后辅助固定石膏夹板（夹层）四肢稳定骨折及多段骨折、肢体肿胀严重者U形石膏上臂、前臂、足和小腿的骨折，踝关节脱位和软组织挫伤管型骨折四肢稳定骨折、肿胀较轻患者躯干石膏：石膏背心特殊类型石膏：蛙式位石膏石膏绷带固定类型石膏夹板/托:适应证：不适宜立即进行或不需要管型石膏固定的患者，优点：发现肢体肿胀可迅速减压，肿胀消失再换管型石膏。上肢一般在伸面，下肢置于屈面。用石膏托需要包括肢体圆周2/3才能起到一定的固定作用。厚度上肢8～10层，下肢12～14层，方法同石膏夹板。包扎完毕后，应按肢体轮廓进行塑型图15制作石膏条的方法图16前臂石膏托固定：在前臂背侧放上石膏条，用普通绷带缠绕。绷带基本包扎方法环形包扎法:用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm，左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，每卷与前一卷重叠1/3-1/2，用绞布固定绷带末端。图1持绷带的正确姿势“8”字形包扎法:用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定（图4～8）。管型石膏置于功能位，按规定加垫，先制作石膏托，将浸透的石膏绷带由上而下，均匀滚动，绷带边相互重叠1/3，内层石膏绷带平整，不应有皱褶或遗留空隙，不要缠绕过紧，基本手法在于石膏绷带是粘贴上去的，而不是拉紧再缠。缠绕时应与肢体纵轴呈垂直折叠石膏绷带于石膏托侧，缠绕石膏绷带时，术者应逐层用手掌均匀抚摸，促使各层紧密接触，一般要5～8层，如不放置石膏托，则需10～14层。在石膏绷带边缘部、关节部、骨折部应多包2～3层加固。术者，尤其助手，在缠绕过程中不应中途改变肢体的位置及伸屈度，以防折断石膏，影响固定效果。管型石膏注意点：应以手掌托持患肢，禁止抓提，更不应用手按压，包扎完毕后，应按肢体轮廓进行塑型。将边缘多余部分修整，充分露出指端以便观察肢体血循、感觉、运动情况，同时有利它们功能锻炼。用红笔注明诊断，受伤日期和石膏绷带包扎日期，有创口的可将伤口位置标明或将开窗位置划好。图17小腿管型石膏：在小腿背侧放上石膏托，用石膏绷带缠绕。石膏绷带固定范围:石膏对患部的固定有一定范围，其原则是将患部上、下两个邻近的关节一起固定（表1）。表1石膏固定范围和时间表骨折部位手指手掌腕关节前臂肘关节上臂肩关节胸部腰部骨盆髋关节大腿膝关节小腿踝关节足部足趾固定时间手指△───4～5W手掌─△───4～6W腕关节──△─……前臂──△──8～12W肘关节───△─……上臂────△───…8～12W肩关节…───△───胸椎─△───10～12W腰椎──△───10～12W骨盆──△──6～8W髋关节───△──────大腿───△─────10～12W膝关节……─△────小腿──△──10～12W踝关节─△──6～8W足部──△─6～8W足趾───△6～8W注：“△”代表骨折部位，“─”代表固定范围，“…”代表必要时增加固定部位固定时应使肢体关节所处功能位:手与腕关节：(1)拇指对掌位(2)其他手指与拇指成对掌位。(3)整个手的功能位即掌指关节轻度屈曲，手指分开，各指间关节稍许弯曲，拇指内旋正对示指，呈握球姿势。(4)腕关节背屈15°～30°，向尺侧偏斜约10°(在挠骨下端骨折有移位时)如执笔姿式。(5)前臂呈中立位。肘关节:屈曲90°。肩关节:上臂外展50°～70°，肩关节前屈40°，外旋15°～20°，肘关节屈90°;前臂轻度旋前，使拇指尖对准病人鼻尖，石膏包扎后称“肩人字石膏”。踝关节:中立位足背伸90°与小腿成直角。膝关节:屈曲5°～10°，幼童可伸直位。髋关节:根据性别，年龄、职业不同稍有变动，一般外展10°～20°，屈曲10°～15°，石膏包扎后称“髋人字形石膏”（图13）。石膏背心：腹侧自胸骨柄至耻骨联合，背面自肩胛以下至骶骨部，两侧自肩关节以下开始直到骨盆（图14）。蛙式石膏，适用于婴幼儿发育性髋脱位（即先天性髋脱位），施行关节复位术后的外固定。两侧髋关节均外展外旋并屈膝90°。骨折石膏固定选择肱骨干及上端骨折---O形石膏肱骨髁上骨折---长臂石膏托尺桡骨干及近端骨折---长臂石膏托尺桡骨远端骨折---短臂石膏托腕舟骨骨折---近节拇指短臂石膏筒股骨骨折---髋人字石膏膑骨骨折---长腿石膏托胫腓骨干及上端骨折---长腿石膏筒、石膏夹手/足骨折---短臂/腿石膏托踝关节骨折---短腿石膏托、石膏夹，U形石膏时间：上肢一月，下肢二月，平均1.5月。石膏开窗修补及拆除开窗法方便局部检查、减压及伤口换药石膏修补法断裂石膏修补石膏表面的修补石膏拆除方法有衬垫石膏拆除管型石膏拆除石膏固定的并发症:压迫性溃疡：石膏塑性不好、衬垫不当可引起压迫性溃疡，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上棘、骶骨部等处最易发生。故于骨隆起部位必须加以软垫。缺血性肌挛缩或肢体坏死，石膏过紧可能引起静脉血与淋巴回流受沮，使肢体淤血、肿胀，而导致血循环障碍不断加剧。如此恶性循环，若不及时剖开石膏减压处理，即可产生缺血性肌挛缩或肢体坏死。神经损伤:以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。过敏性皮炎，极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重的过敏反应，不宜应用石膏固定。肠系膜上动脉综合征和石膏综合征肠系膜上综合征高位肠梗阻恶心呕吐，混有胆汁石膏综合征胃的容纳与扩张恶心呕吐，不含胆汁远期并发症压疮肢体端坏死缺血性肌肉挛缩坠积性肺炎尿路结石关节僵硬骨折再移位肌肉萎缩石膏护理注意事项1、未干石膏的护理（1）促进石膏干燥：石膏固定完成以后，需2日左右才能完全干固。石膏完全干固前，容易发生断裂或受压引起凹陷变形。为了促使石膏迅速干固，夏天可暴露在空气中，不加覆盖，冬天可使用电灯烧烤。（2）保持石膏完整：不要按压石膏或将用石膏固定的患肢放置在硬物上，防止产生凹陷压迫皮肤。抬高患肢时，应托住主要关节，以防关节活动引起石膏断裂。（3）抬高患肢：石膏固定后，应让患肢高于心脏水平，这样有利于静脉血及淋巴液回流，减轻肢体的肿胀。（4）观察肢端循环及神经功能：若病人主诉固定肢端疼痛或跳痛、麻木，检查时发现肢端出现紫绀、温度降低、肿胀，可能预示着血液循环障碍，应及时检查，必要时做减压处理或拆除石膏。石膏内有局限性疼痛时，也应及时开窗观察，并经常检查石膏边缘及骨突处，防止压伤。（5）注意石膏内出血：石膏固定后，若发现石膏表面有血迹渗出，应在血迹边缘用笔划圈标记，并注明日期和时间。若血迹边界不断扩大，则为出血的征象，应通知医师紧急处理。2、已干石膏的护理（1）防止石膏折断：石膏完全干固后，应按其凹凸的形状垫好软枕头。（2）保持石膏清洁：防止被水、尿及粪便浸渍和污染。（3）注意功能锻炼：没有被石膏固定的关节需加强活动。即使是包裹在石膏里的肢体，也要遵照医嘱练习肌肉的收缩运动。（4）预防压疮：局部持续性疼痛是压疮的早期症状之一。避免在局部石膏上留有凹陷，石膏边缘应修剪整齐、光滑。告知病人不可随意将物品伸至石膏内抓痒，以免损伤皮肤。鼓励和协助病人翻身、更换体位，保持床单位和被褥、病人衣裤的干燥、整洁，以防骨突部位发生压疮。谢谢