ST--T改变的临床意义及鉴别诊断-杜卫国

ST--TST--T改变的临床意义及改变的临床意义及鉴别诊断鉴别诊断郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院杜卫国杜卫国前前言言心电图中心电图中STST——TT的改变是一组最为捉摸不的改变是一组最为捉摸不定的现象，引起它改变的机理有数十种之多，定的现象，引起它改变的机理有数十种之多，其鉴别诊断亦极为困难，是心电图医师及心其鉴别诊断亦极为困难，是心电图医师及心血管医师颇感棘手的问题，而其性质的确定血管医师颇感棘手的问题，而其性质的确定却具有重要的临床意义，现将我们数十年来却具有重要的临床意义，现将我们数十年来的研究结果及近年来学术界对此问题的新理的研究结果及近年来学术界对此问题的新理论、新观念做一简要介绍，希望对大家的临论、新观念做一简要介绍，希望对大家的临床工作有所帮助。床工作有所帮助。一、一、ST--TST--T改变的分类改变的分类1.ST-T1.ST-T改变的定义：改变的定义：超出正常范围的超出正常范围的STST抬高、压低、僵直，抬高、压低、僵直，TT波波髙髙尖、倒置、尖、倒置、变形、增宽等。变形、增宽等。2.2.原发性原发性ST--TST--T改变改变除极程序（除极程序（QRSQRS波）不变，而复极程序（波）不变，而复极程序（ST--T)ST--T)单独发生单独发生改变。改变。如：植物神经功能紊乱，心肌缺血，心率改变，体位改变，如：植物神经功能紊乱，心肌缺血，心率改变，体位改变，药物影响，电解质紊乱等。药物影响，电解质紊乱等。3.3.继发性继发性ST--TST--T改变改变由于除极程序发生改变而引起的复极程序改变由于除极程序发生改变而引起的复极程序改变如：束支传导阻滞，预激综合征，心室肥厚，电紧张调频现象等。如：束支传导阻滞，预激综合征，心室肥厚，电紧张调频现象等。原发性原发性ST--TST--T改变的主要种类改变的主要种类11、自主神经介导性、自主神经介导性22、心率依赖性、心率依赖性------快速异位心律失常：室上速、室速、房颤、房扑等快速异位心律失常：室上速、室速、房颤、房扑等33、体位因素、体位因素44、饱餐后、饱餐后55、心肌病、心肌炎（由于局部心肌复极延迟、复极不全所致）、心肌病、心肌炎（由于局部心肌复极延迟、复极不全所致）66、心室负荷增重（如高血压、瓣膜病）、心室负荷增重（如高血压、瓣膜病）77、精神因素、精神因素88、电解质紊乱、电解质紊乱99、电紧张调整性、电紧张调整性ST--TST--T改变（如异位心律停止后出现改变（如异位心律停止后出现ST--TST--T改变）改变）1010、急性心肌缺血、急性心肌缺血1111、血粘度增高、血粘度增高((微循环血流缓慢）微循环血流缓慢）1212、心肌微梗死、心肌微梗死1313、、BrugadaBrugada综合症综合症1515、、早期复极综合症早期复极综合症1616、药物作用、药物作用1717、心脑综合症（神经源性）、心脑综合症（神经源性）1818、、Q--TQ--T延长综合症延长综合症1919、心肌纤维化、心肌纤维化2020、心肌变性、心肌变性二二、、缺血性缺血性ST-TST-T改变的特征改变的特征11、心肌缺血的定义、心肌缺血的定义::简明定义简明定义----心肌血液供需平衡被打破心肌血液供需平衡被打破精确定义（打破供需平衡的条件）：精确定义（打破供需平衡的条件）：绝对缺血：绝对缺血：当血流完全阻断（或冠脉狭窄当血流完全阻断（或冠脉狭窄95%95%以上），心肌细胞的以上），心肌细胞的复极及除极功能严重受损，电活动静止，并导致心肌细胞丧复极及除极功能严重受损，电活动静止，并导致心肌细胞丧失收缩及舒张功能。失收缩及舒张功能。相对缺血：相对缺血：当冠脉狭窄当冠脉狭窄7070——90%90%，在一定量的运动后或心率加快至，在一定量的运动后或心率加快至一定水平时，由于需氧量聚增而血流供应不足，导致心肌细一定水平时，由于需氧量聚增而血流供应不足，导致心肌细胞除、复极功能及收缩、舒张功能受损。胞除、复极功能及收缩、舒张功能受损。22．实验及临床观察发现．实验及临床观察发现冠脉狭窄冠脉狭窄90%90%时，患者在静息状态时心时，患者在静息状态时心电图可完全正常，亦无相关症状，此时心肌电图可完全正常，亦无相关症状，此时心肌运动亦正常，仅当活动时才出现运动亦正常，仅当活动时才出现ST-TST-T改变及改变及心绞痛（急性心肌缺血）。心绞痛（急性心肌缺血）。冠脉狭窄冠脉狭窄70%70%左右时，静息心电图完全左右时，静息心电图完全正常，须在运动时心率达次极量标准正常，须在运动时心率达次极量标准(195(195减减去年龄去年龄))，心电图中才出现缺血性的，心电图中才出现缺血性的ST-TST-T改变，改变，且伴有心绞痛症状。且伴有心绞痛症状。冠脉狭窄冠脉狭窄70%70%时，心率超过次极量标时，心率超过次极量标准并不会出现缺血性准并不会出现缺血性ST-TST-T改变，亦无改变，亦无任何任何症状发生。症状发生。冠脉狭窄冠脉狭窄95%95%时，静息状态下可出现时，静息状态下可出现急性心肌缺血的急性心肌缺血的ST-TST-T改变及心肌运动异常，改变及心肌运动异常，若持续时间若持续时间3030分钟，则可导致心肌梗塞。分钟，则可导致心肌梗塞。冠脉缺血均为一过性（急性）或短时间冠脉缺血均为一过性（急性）或短时间内（内（3030分钟后）转为心肌梗死，不可能持续分钟后）转为心肌梗死，不可能持续稳定的存在而不转为心肌梗死。凡持续稳定稳定的存在而不转为心肌梗死。凡持续稳定的无症状的无症状ST-TST-T改变多与心肌缺血无关。改变多与心肌缺血无关。长期（数年）频繁发生的一过性急性心长期（数年）频繁发生的一过性急性心肌缺血可导致肌缺血可导致ST-TST-T逐渐发生压低或逐渐发生压低或倒置。此倒置。此种改变可持续恒定存在种改变可持续恒定存在------此即为此即为““缺血性心肌缺血性心肌病病””（即所谓慢性心肌缺血）。（即所谓慢性心肌缺血）。根据我院的临床观察，根据我院的临床观察，95%95%以上急性心以上急性心肌缺血患者均伴有不同程度、不同形式的相肌缺血患者均伴有不同程度、不同形式的相关心源性症状。关心源性症状。凡不伴有症状的凡不伴有症状的STST——TT改变，绝大多数不改变，绝大多数不存在心肌缺血。存在心肌缺血。心脏交感及迷走神经活动对心脏交感及迷走神经活动对STST——TT影响极影响极大，该类大，该类STST——TT改变约占总量的改变约占总量的75%75%（根据（根据我院动态心电图观察统计结果）。我院动态心电图观察统计结果）。33、结论（根据上述实验及研究结果）、结论（根据上述实验及研究结果）**所有的心肌缺血都是急性心肌缺血。所有的心肌缺血都是急性心肌缺血。**绝大多数的急性心肌缺血都伴有相关症绝大多数的急性心肌缺血都伴有相关症状。状。**心电图对血流减少的敏感度较低心电图对血流减少的敏感度较低,,仅能在仅能在血流完全阻断或几乎完全阻断血流完全阻断或几乎完全阻断时发生异常改时发生异常改变。变。**临床诊断为冠心病临床诊断为冠心病≠≠心肌缺血心肌缺血。。44、急性心肌缺血的心电图特征、急性心肌缺血的心电图特征诊断条件：诊断条件：**在一定量的运动或心率加快后诱发心绞痛及在一定量的运动或心率加快后诱发心绞痛及ST-TST-T改变改变**静息状态下静息状态下STST——TT发生明显的动态变化且伴有同发生明显的动态变化且伴有同步的步的相关心绞痛症状相关心绞痛症状**STST——TT动态变化持续时间在动态变化持续时间在1515秒秒---30---30分钟之内分钟之内▲▲劳力性心肌缺血图片（典型心绞痛）：劳力性心肌缺血图片（典型心绞痛）：▲▲非劳力性心肌缺血图片（变异型心绞痛）：非劳力性心肌缺血图片（变异型心绞痛）：55、慢性心肌缺血的心电图特征、慢性心肌缺血的心电图特征诊断条件：诊断条件：**持续的渐进性持续的渐进性STST压低及（或）压低及（或）TT波倒置波倒置**长时间存在劳力性心绞痛至今未能控制长时间存在劳力性心绞痛至今未能控制**心绞痛发作时心电图中存在典型的急性心肌缺血改变心绞痛发作时心电图中存在典型的急性心肌缺血改变66、我院原创的心电图诊断术语、我院原创的心电图诊断术语----““心肌呈缺血型改变心肌呈缺血型改变””的来历及评价：的来历及评价：原始定义原始定义——心电图中出现类似缺血样心电图中出现类似缺血样ST-TST-T改变，性质待定。改变，性质待定。语法错误语法错误——主语（心肌）设置错误，导致词意完全错误主语（心肌）设置错误，导致词意完全错误词不达意词不达意——语法错误导致该术语未能表达出制定者的本意语法错误导致该术语未能表达出制定者的本意误导医患误导医患––大多数医、患会误认为心肌缺血，导致过度治疗大多数医、患会误认为心肌缺血，导致过度治疗§三、自主神经介导性三、自主神经介导性STST——TT改变改变〈〈机理机理〉〉自主神经对心肌的除极、复极均有显自主神经对心肌的除极、复极均有显著的影响，而尤其对复极程序影响显著。其机理系著的影响，而尤其对复极程序影响显著。其机理系通过神经递质的作用，影响细胞内外离子的运转及通过神经递质的作用，影响细胞内外离子的运转及分布，从而控制某一部位心肌复极速度（动作电位分布，从而控制某一部位心肌复极速度（动作电位延长或缩短）及程度，当心脏不同部位的自主神经延长或缩短）及程度，当心脏不同部位的自主神经兴奋性发生差异，即导致心脏不同部位的复极速度兴奋性发生差异，即导致心脏不同部位的复极速度及深度发生差异，复极完全的心肌电位高，而复极及深度发生差异，复极完全的心肌电位高，而复极不完全的心肌电位低，二者之间的电位差即引起不完全的心肌电位低，二者之间的电位差即引起TT波的低平、倒置或波的低平、倒置或STST的压低，复极不完全发生若较的压低，复极不完全发生若较早（早（22相复极期），即引起相复极期），即引起STST改变。改变。若复极不全发生的晚，即引起若复极不全发生的晚，即引起TT波的改变。波的改变。临床上最典型的自主神经介导的临床上最典型的自主神经介导的ST-TST-T改变是改变是长长Q-TQ-T综合症及脑心综合征，其发生机理之一综合症及脑心综合征，其发生机理之一是由于心脏左侧交感神经兴奋性过强，引起是由于心脏左侧交感神经兴奋性过强，引起心脏的复极不均一且迟缓，从而导致心脏的复极不均一且迟缓，从而导致TT波增宽、波增宽、双向、多变，但其心脏本身并无可见的器质双向、多变，但其心脏本身并无可见的器质性病变。自主神经的活动亦可分为功能性及性病变。自主神经的活动亦可分为功能性及器质性，据我们的研究大多数应属于功能性。器质性，据我们的研究大多数应属于功能性。〈〈心电图特征心电图特征〉〉主要表现为静态心电图中（主要表现为静态心电图中（HR=50-HR=50-100bpm100bpm时）的时）的STST压低，压低，TT波低平、倒置，波低平、倒置，（罕见有（罕见有STST的抬高及的抬高及TT波高耸），患者在多波高耸），患者在多次的静态心电图中呈恒定的次的静态心电图中呈恒定的ST-TST-T改变，没有改变，没有其它的原因可以解释，亦无相关的症状或伴其它的原因可以解释，亦无相关的症状或伴有非特异的胸痛胸闷等（随机的无规律的），有非特异的胸痛胸闷等（随机的无规律的），ST-TST-T改变常见的有以下几类：改变常见的有以下几类：单纯单纯TT波低平、倒置、波低平、倒置、STST压低及复合型。压低及复合型。临床上常见的此类临床上常见的此类ST-TST-T改变多为交感神经介导型，改变多为交感神经介导型，迷走神经介导型较少见迷走神经介导型较少见〈〈鉴别诊断鉴别诊断〉〉（（11）、心得安试验：）、心得安试验：绝大多数的患者经该试验后绝大多数的患者经该试验后ST-ST-TT可恢复正常，此即可证明为交感神经介导性可恢复正常，此即可证明为交感神经介导性ST-TST-T改变。需引起注意的是部份患者的药量不够或时间改变。需引起注意的是部份患者的药量不够或时间较短可出现假阴性，应加大药量或延长