动静脉瘘的病例讨论记录

病例讨论记录时间：地点：床号：姓名：年龄：66岁住院号：诊断：1.肺部感染伴咯血2.慢性肾功能衰竭尿毒症期（维持性血透状态）3.ANCA相关性血管炎血管炎性肾小球肾炎4.高血压病5.下腔静脉滤器植入术后6.肾性贫血主持人：记录人：病例介绍：患者***，女性，66岁，初中文化，农民，已婚，育有二子，均体健。因“咯血20小时”于******下午急诊入院。患者20小时前无明显诱因下出现咯血，色鲜，量不多，急至本院急诊，经止血抗炎治疗，胸部CT提示两肺炎，为求进一步诊治今收住入院。7个月前在浙一医院住院，经肾活检病理报告“增生硬化性肾小球肾炎”，诊断“ANCA相关性血管炎，血管炎性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭尿毒症期，肾性贫血，高血压病”，予维持性血液透析，每周3次。入院查体：T37.4℃，P88次/分，R22次/分，Bp140/73mmHg，神志清，精神稍软，咳嗽少，无咳痰、咯血情况。面色晦暗，轻度贫血貌，眼睑轻度水肿，两肺呼吸音稍粗，右前臂动静脉内瘘处可触及震颤，局部血管杂音响亮。胸部CT：两肺炎症，建议复查。入院后予一级护理，尿毒症饮食，控制性吸氧1升/分，心电、血压、血氧监测，抗感染、祛痰、止血、降血压、维持性血液透析等对症支持治疗。8-28尿常规：白细胞26.10/μl，红细胞549.00/μl，尿蛋白+，隐血3+＞；血凝系列：凝血酶原时间32.9秒，国际标准化比值PT2.600，部分凝血活酶时间47.60秒；超敏C反应蛋白测定+生化：肌酐364μmol/L，白蛋白31g/L，超敏C反应蛋白6mg/L；血常规：红细胞数3.2*10^12/L，血红蛋白92g/L；右前臂动静脉内瘘处敷料包扎，清洁干燥，可触及震颤，局部血管杂音响亮。无鼻出血、牙龈出血、皮下出血、血尿、黑便情况。9-4血凝：凝血酶原时间15.4秒，国际标准化比值PT1.280。全身出现散在瘀斑。9-8血常规：血红蛋白88g/L；电肾功能+肝功能：肌酐510μmol/L，白蛋白33g/L，C反应蛋白120.0mg/L；NT-proBNP1943ng/L；血凝：凝血酶原时间22.8秒，国际标准化比值PT1.850，部分凝血活酶时间50.60秒。全身散在瘀斑，右前臂动静脉内瘘处敷料包扎，清洁干燥，可触及震颤，局部血管杂音响亮，每周定期血透。医嘱予记录24小时尿量。医嘱予0.9%氯化钠针10ml+地塞米松针10mg、0.9%氯化钠针10ml+托拉塞米针10mg静脉注射。9-13血凝系列：凝血酶原时间38.0秒，国际标准化比值PT2.970，部分凝血活酶时间47.40秒；医嘱予调整自备华法令剂量，患者感恶心，无呕吐情况，予胃复安针10mg肌肉注射，0.9%氯化钠针100ml+冸托拉唑针40mg静脉滴注，胃达喜1.0g嚼服对症治疗。9-19无咯血情况，予出院。讨论内容：***：动静脉内瘘管是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了患者的寿命。首先我们来讨论一下动静脉内漏管的相关护理。***：密切观察动静脉内瘘畅通及全身情况。血管杂音和内瘘静脉端是内楼畅通的标志，及早对包扎过紧和栓塞的发现及处理是内瘘成功使用的关键。动静脉内瘘处有无血肿及瘀斑，局部有无渗血，末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现，观察患者有无胸闷、心悸，心率、心律、呼吸是否改变，动静脉内瘘患者，要避免长时间低血压、低血容量或长期体位压迫和输入高渗性溶液，这些均可使动静脉内瘘处血栓形成。***：动静脉内瘘成形术后，禁止在内瘘侧测血压、抽血、输液、输血。手术侧衣袖不可过紧。术后当日内瘘侧肢体太高30°，保持其血流畅通，防止受压，站立时可用三角巾托起，术肢手腕超过心界；卧床时可用软枕垫高，禁止向手术侧侧卧。术肢保暖，保持术侧血液循环通畅，防止指端肿胀。同时抗生素和抗凝药。***：内瘘最好在术后4周使用，同时应参考血流量水平，理想的动静脉内瘘血流量应大于400ml/min,回心血流量适当以避免静脉端高血压及心脏负荷增大所致的心衰，静脉侧应有足够的长度以供反复穿刺使用。***：内瘘建立后约经过2个月才逐渐成熟，理想成熟的内瘘特征是静脉充分扩张、静脉壁肥厚，过早使用不仅穿刺困难，而且容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成、血管狭窄、假性动脉瘤，缩短使用寿命。故应避免早期使用。一般而言，自体血管内瘘在术后2周使用，以便静脉动脉化，个别血管扩张不理想者需要时间更长些，可延长至3~4周。***：动静脉内瘘管在我们科室较少遇到，我们来讨论一下相关的并发症?***：术中损伤血管内膜、血管扭曲、术后感染、敷料包扎太紧、血容量减少、吻合口狭窄、透析后低血压、血液黏稠度增高均可导致瘘管血栓形成,因此应在术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成,尽可能避免上述造成血栓形成的因素，如指导患者不穿紧袖衣衫,避免瘘侧肢体受压，提重物，术后注意患肢避免受冷，透析结束时压迫止血力适宜，以两穿刺点之间触及血管搏动为宜，同时护理人员在穿刺时尽量采用绳梯法，避免穿刺点造成渗血、血管壁变硬、纤维化致血管腔狭窄血流量不足。护理人员应加强生命体征的监测。透析过程中或透析后,血压应保持在100/60mmHg以上[6]。观察患者血压变化，及时告知医生调整降压药用量，使血压保持在相对稳定的范围，避免血压过高或过低，影响血液流速，形成血栓。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓。溶栓失败后再行切开取栓内瘘再通术。如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘的近端再建内瘘。***：慢性肾功能不全患者多伴有贫血和营养缺乏，造成机体抵抗力差，对感染的防御力低下,以及血透室有菌环境，透析管及针头污染，操作者无菌操作被简化等都易发生感染。防治措施是血透室严格消毒，每天紫外线照射1h，地面用0.1%的“84”消毒液拖地消毒。护士进透析室时须戴口罩、帽子，穿刺时洗手消毒，使用一次性穿刺用具，穿刺针用无菌帖粘紧，无菌纱布覆盖保护。操作人员严格无菌操作原则，做好穿刺部位皮肤消毒，尽量避免更换按压敷料时造成穿刺点污染。对患者进行宣教，保护内瘘，保持穿刺点清洁。一旦发生感染，应及时通知医生，局部或全身使用抗生素。***：动脉瘤或假性动脉瘤也是比较常见的并发症，一般发生在术后数月至数年,多发生在吻合口静脉端或透析穿刺点。其原因主要为患者自身血管条件差，穿刺部位较固定，经常穿刺的部位血管壁薄弱，且慢性肾衰竭患者多伴有高血压、动脉粥样硬化，血管弹性差，易形成假性动脉瘤，另外与老年人血管脆弱也有一定关系。预防动脉瘤应采用正确的穿刺方法，首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法。使整条动脉化的静脉血管受用均等，指导患者在动脉瘤形成早期,用弹性绷带或袖套加压,以减轻其发展。如动脉瘤或假性动脉瘤很小，一般只需临床观察。若静脉段压力过高，口径增粗迂曲,血流量过多，可考虑对吻合口作整形手术，减少血流量。若动脉瘤局部皮肤溃破或有出血危险者，需及早行手术切除，并重新建立通路。****：尿毒症患者凝血机制障碍、拔针后压迫不当、不恰当用力、透析时使用肝素等都可引起出血或血肿。手术时认真止血，术前减少肝素用量可以预防术后出血。术后如创面渗血不止，测听血管吹风音减弱,应通知医生。加压包扎是不可取的。可打开伤口，局部用凝血酶立即止血，待渗血完全停止后，关闭切口。如穿刺部位有血肿，24小时内禁止敷，以免渗血加重。建议应用冷敷,使血管收缩帮止血，如渗血无继续加重，可在第2天用温水清洗肤后，外涂喜疗妥软膏并轻轻按摩，每日2-3次，时配合红外线等理疗，加快血肿的吸收。如内瘘围血肿不消退，应暂停使用，以免穿刺后渗血加重。小结：通过本次讨论，使大家对动静脉内漏病人的护理有了进一步的了解，使我们对动静脉内漏病人的护理及并发症处理有了进一步的了解。启发科内护士提高评判性思维的能力，对科内存在的问题，共同讨论、提高、发挥集体的力量，给予解决、纠正。