踝关节评定表

中国医科大学附属盛京医院Maryland足功能评分标准姓名：性别：年龄：住院号：诊断：评估内容得分Ⅰ疼痛无痛，包括运动45轻微疼痛，日常生活或工作无改变40轻微疼痛，日常生活或工作仅有小的改变35中度疼痛，日常生活活动明显减少30明显疼痛，在很轻的日常生活中，如洗澡、简单家务即疼痛需经常服用较强的止痛药10残疾，不能工作或去商店5Ⅱ功能步态行走距离不受限10轻度受限8中的受限（2、3个街区）5严重受限（1个街区）2仅能在室内活动0稳定性正常4感觉无力—不是真的打软3偶然打软（1-2个月1次）2经常打软1需使用支具0辅助不需4手杖3拐杖1轮椅0跛行无4轻度3中度2重度1不能行走0穿鞋不受限10有小的障碍9平底有带子的鞋7矫形鞋5加垫鞋2中国医科大学附属盛京医院不能穿鞋0上楼梯正常4需扶楼梯扶手3使用其他任何方法2不能0对地面的要求任何地面均能行走4在石头地面和山丘行走有问题2在平地行走有问题0外观正常10轻度畸形8中度畸形6严重畸形0多种畸形0活动（踝关节、距下关节、中跗关节、趾关节）与对侧对比正常5轻度减少4明显减少2僵直0注：优90～100分；良75～89分;可50～74分;差50分中国医科大学附属盛京医院踝关节评定表姓名：性别：年龄：住院号：诊断：联系电话：评定初始一月两月三月ROM背屈AP跖屈AP内翻AP外翻AP围度L大腿髌中小腿R大腿髌中小腿肌力背屈跖屈内翻外翻疤痕柔软度病程及术式:中国医科大学附属盛京医院