浙江省临床实验室血培养指导原则和操作指南

浙江省临床实验室血培养指导原则和操作指南（试行）（2008年12月制定）浙江省医学会医学检验学分会浙江省临床检验中心浙江省医院感染管理质控中心浙江省临床细菌耐药监控中心浙江省护理学会（联合编写）目录第一节血培养的临床重要性…………………………………………………1一．诊断重要性…………………………………………………………………1二．预后重要性…………………………………………………………………1第二节标本采集和运送…………………………………………………………1一．总体要求……………………………………………………………………1二．血培养标本的采集…………………………………………………………2三．血培养标本的运送…………………………………………………………3四．血培养标本的拒收标准……………………………………………………3五．血培养标本中病原菌分离的关键因素……………………………………3六．几种特殊要求的血培养……………………………………………………4第三节结果报告……………………………………………………………………7一．分级报告制度………………………………………………………………7二．其他要求和纪录……………………………………………………………7第四节污染和实验室安全保证……………………………………………8一．降低血培养的污染…………………………………………………………8二．实验室安全保证……………………………………………………………8第五节实验室质量保证…………………………………………………………9一．检测前质量保证……………………………………………………………9二．检测中质量保证……………………………………………………………10三．检测后质量保证……………………………………………………………10附录……………………………………………………………………………………………11一．血培养相关专业术语………………………………………………………11二．缩写词………………………………………………………………………12参考文献……………………………………………………………………………………13第一节血培养的临床重要性一．诊断重要性病人血流中存在活的微生物对诊断和预后都有重要的作用。血培养阳性是评估或确认患者患有感染的重要依据。也为抗生素敏感性试验提供了病原学依据，从而使得抗生素治疗达到优化。二．预后重要性从预后角度看，分离到具有重要临床意义病原菌的血培养意味着宿主的防御机制，和（或）以往的临床治疗手段不能将原发部位感染的病原菌（或感染灶）清除。此外，从血中分离的病原菌类型对预后也有较重要的提示信息。第二节标本采集和运送一．总体要求(一)血培养采集时间：要求：对怀疑菌血症、真菌血症的患者，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。发须同时或间隔短时间内采集2套（每套包括1只普通血培养瓶及1只厌氧血培养瓶）以上血培养标本[1，2]。说明：实验数据表明细菌入血后约1小时，寒战和发烧开始出现2小时内。此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。在不同的时间点采血只有以下情况才有必要：疑似感染性心内膜炎或其他血管内（如导管相关性感染）感染患者的连续性菌血症。(二)血培养采集次数：要求：对怀疑菌血症、真菌血症的患者，推荐同时采集2~3套（不同部位）血培养标本。（即双瓶双双臂同时采集血培养标本。）婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本。说明：成年人的单瓶血培养结果不可信，因为采血量不足，从而使培养结果难以解释。血培养不能在二至五天内进行重复，因为在抗生素治疗开始后血液中的细菌不会立即清除。Cockeril研究证明[3]，来自三份血培养的病原菌分离率第一份血培养为65%，两份血培养为80%，三份血培养为96%。提倡全自动血培养仪器的使用，可以更早的发现移植病人和插管病人的败血证。通常情况菌血症或真菌血症的患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养或者连续续监测血培养。然而有两个例外：第一是感染性心内膜炎病人，对于他们的菌血症或真菌血症是否被清除可被用于评估和指导治疗：第二是与感染性心内膜炎无关的金黄色葡萄球菌血症，对其阳性血培养的48至96小时追踪可以很好地预测复杂的金黄色葡萄球菌血症。(三)采血量要求：成年患者推荐的采血量伟每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2ml。（少于病人总血量的1%）说明：血标本采集的量是影响检出率的重要的因素1。成人血培养采血量在2-30ml之间，病原菌检出率与采血量成正比例增长1，每瓶加1ml的血液，病原菌的检出率就会相应增加（4，5）。儿童患者同样有数据表明检出率与血容量成正比相关，然而还有数据显示儿童患者血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成人。实验室必须按照血培养瓶厂家的建议，采集足够的血液标本。对血液病患者或血容量相对较低的患者建议使用儿童瓶来减少血液的采集量增加病原菌的检出率。（可行，文献暂无）如果实验室收到采血量不足的标本应作如下处理：（1）告知临床退回标本。（2）如仍需进行培养，则需在报告单上注明：“该送检血液标本量未达到要求，会影响结果的灵敏度和准确性”。实验室要监控血培养血液量是否符合要求，并及时反馈给临床，这是质量保证的一项重要指标，有助于改善医疗质量及避免医疗资源的浪费。(四)血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配要求：一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合（6，7，8）。说明：有研究表明（9，10），与成人对使用需氧血培养瓶相比，使用成对的需氧/厌氧血培养瓶能分离到更多的葡萄球菌、肠球菌属和厌氧菌。当被用来做培养的采血量少于推荐值时，血必须首先接种需氧瓶；然后蒋剩余的血液接种入厌氧瓶。因为多数菌血症是由需氧和兼性需氧细菌造成的，而这些细菌从需氧瓶中更好的被分离。除此之外，病原性真菌跟严格的需氧菌（如假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌）一样，几乎全部是从需氧培养瓶中分离到的。二．血培养标本的采集(一)皮肤消毒要求：推荐使用碘酊、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。说明：消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果（碘酊作用1min;碘伏作用1.5-2min）.洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，因此在静脉穿刺完后不需要擦去，但不能用于小于2个月婴儿皮肤的消毒。(二)采集部位要求：推荐从外周静脉采集液标本。说明：不建议采集：1.动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大（11）；2、静脉留置导管，因其常伴有高污染率（12，13，14）。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本一帮助阳性结果的判读提供解释。(三)采集方法要求：1.在采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。2．严格按照皮肤消毒步骤操作（70%异丙醇酒精、含碘消毒剂、70%异丙醇酒精），并等待足够的消毒时间。3．严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触静脉，除非带有无菌手套。4．不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头，采用真空采血装置能降低污染率。说明：无论采用何种采血方法，血培养可接受的污染率通常是≤3%[15]三．血培养标本的运送要求：1.采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。2.血培养瓶在接种前和接种后不得冷藏中冷冻。说明：延迟血培养瓶放入血自动血培养检测系统可延迟或妨碍细菌生长的检测。不建议将血培养瓶放置于室温超过2个小时。血培养标本冷藏中冷冻会将一些微生物杀灭，将装着液体的容器冰冻也会使容器破裂。溶解离心的血培养标本也不该放置超过8小时，超过这个时间会使特殊病原菌的降低分离率或生长延缓。四．血培养标本的拒收标准遇到下列血培养标本应拒收并且要求重新采集标本：1、瓶子上贴的标签错误未贴标签；2、血培养闰打破的、损坏的或渗漏3、血液凝固五．血培养标本中病原菌分离的关键因素(一)采血量：从血中最佳分离细菌和真菌依赖于培养适当量的采血量[见第二节，一，（三）说明](二)血肉汤比例正常人体血液内包含有抑制生长的物质。其中有补体，溶菌酶，吞噬细胞，抗体，和抗生素（假如病人采血培养前正接受抗生素治疗）。为了减少这些抑制因子浓度从而降低其抑菌活性，通常血-肉汤比例为1：5到1：10.未按照这一比例将造成血培养的假阳性。而一些商品化血培养瓶使用的血-肉汤比例小于1：5，是因为在其中啬了与血中抑制因子结合并使其失活的特殊物质。儿科病人的血标本可以被接种入专为儿科设计的血培养瓶，这些瓶子可以接种较少的血容量却保持了血-肉汤比例。(三)培养基的选择推荐使用商品化的培养基。使用添加抗菌药物吸附剂（如树脂或活性碳）的血培养瓶有助于提高己接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，增加细菌的分离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。(四)孵育条件温度：细菌和真菌血培养需要在标本采集和运输至实验室后孵育于35℃。全自动血培养仪器设置的温度一般为35℃。空气：在商品化的需氧血培养瓶中加入了不同量的二氧化碳，厌氧培养瓶中加入了二氧化碳和氮气以利于不同种类细菌的生长。(五)血培养的培养周期要求：自动化血培养仪的标准血培养周期为5天[16，17]。传统的手工方法，推荐孵育7天。全自动仪器培养5天后阴性血培养标本无需常规进行转种。说明：有研究表明，95%-97%的有临床价值的细菌会在3-4天内被自动血培养系统检出，目前仍然推荐5天的培养周期。特殊情况可适当处长培养时间。如临床怀疑布鲁氏菌感染，可处长培养至28天，怀疑军团菌感染，可处长培养至10天等。(六)摇动摇动血培养瓶，特别是在孵育的最初24小时内，能增加提高需氧瓶中微生物的检出率和检出速度。摇动厌氧血培养瓶不会对细菌生长不利。目前使用的全自动仪器是持续地摇动血培养瓶。(七)监控频率以琼脂基质作为血培养瓶的组成部分的双向血培养瓶，需要每天进行目测检查来检测细菌生长。全自动血培养系统要求设定规律的10-24分钟时间间隔来监测需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶中细菌生长曲线。当出现提示生长的阳性信号时进行次代培养。当自动化系统的阴性血培养的监控时间在5天以上时，常规、盲法和终末次代培养是不必要的六．几种特殊要求的血培养(一)真菌血培养要求：怀疑真菌菌血症的患者采用需氧血培养瓶采集标本。说明：研究证明，与厌氧瓶相比，酵母菌在需氧瓶中能够更好的分离。多数酵母菌和酵母样真菌能在孵能2至5天被检测到，而一引起酵母菌（如光滑今珠菌，新型隐球菌）则需要更长时间的孵育。虽然双相真菌可以在多数商业化制备的需氧血培养上生长，但检测可以需要2至4周的时间。因此自动化血培养系统不能用于双相真菌的检测。一旦怀疑为双相真菌或丝状真菌感染，血液需经溶解-离心浓缩并接种于琼脂培养基上。(二)分枝杆菌血培养要求：分枝杆菌血培养必需用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。所有培养培养都必须孵育至少4周。培养温度为25~30℃，说明：虽然分枝杆菌并不是需要特别复杂复杂营养的微生物，但是从血标本中优化分离分枝杆菌，需要在肉汤培养基中补充脂肪（如，油酸），白蛋白，和二氧化碳。一些分枝杆菌种属（如，日内瓦分枝杆菌，嗜血分枝杆菌）需要像分枝杆菌，血红素，血红蛋白或枸椽酸铁铵这样的添加剂。(三)导管相关的血流感染（CRBSI）1、短期外周导管要求：通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养（双瓶双侧）。无菌操作拔云导管并用Maki半定量方法培养。培养结果的解释：一假如一套或多套血培养阳性，而且导管片段也是阳性（半定量≥15个菌落）并且为同一菌：提示CRBSI。一假如一套或多套血培养阳性，而且导管片段阴性：不可以下定论;但是如果结果是金黄色葡萄球菌或念珠菌属，而且排除其他任何可鉴别来源的感染则提示CRBSI。一假如血培养阴性，而且导管片段阳性，尽管有菌落计数，仍然提示导管定植而非CRBSI。一假如血培养阴性，而且导管片段也是阴性，则不可能是CRBSI。2、中心静脉导管及静脉留置口（VAP）（一）方法一要求：对怀疑患CRBSI的病人采集至少两套血培养，其中至少一套采集来自外周血静脉穿刺并做好标记，另一套应该从导管口或VAP隔膜无菌采集，采集时间应与外周血血培养相